Rozentāle: Jaunās zāles bijušas ļoti efektīvas

Kādi bijuši 2017. gada terapijas rezultāti – cik jaunatklāti gadījumi, cik pacientu saņēmuši ārstēšanu, cik izārstēti?

2017. gadā no 1. janvāra līdz 24. novembrim kopā ir ārstēti 1010 pacienti, bet no tiem tikai 655 ir tie, kas ārstēšanu uzsākuši 2017. gadā. Pārējie uzsāka ārstēšanās kursu vai nu 2016. gada novembrī vai decembrī. Tikai kopš 2017. gada sākām izmantot interferona brīvo terapiju.

Jaunās zāles bijušas ļoti efektīvas – mūsu dati liecina, ka izārstēti ir 98 % pacientu no tiem, kam esam nozīmējuši ārstēšanu. (Par izārstētu tiek uzskatīts pacients, kuram vīruss asinīs nav atrodams tūlīt pēc terapijas kursa beigām un pēc tam trīs mēnešus pēc tam, kad terapija vairs netiek lietota.) Tas arī atbilst klīniskajiem pētījumiem, kuros efektivitāte ir ap 97 %.

Salīdzinoši vecā terapija bija ne tikai daudz smagāka, bet arī mazefektīvāka. Pie pirmā C hepatīta genotipa, kas Latvijā ir ap 70 % no visiem C hepatīta inficētajiem, tikai puse izārstējas ar pegilēto interferonu un ribovirīnu. Tā arī bija smagā ārstēšana ar augstu temperatūru. 48 nedēļas viena injekcija nedēļā plus vēl katru dienu jālieto līdz piecām kapsulām ribovirīna. Ārstēšanas blaknes – gripai līdzīgi simptomi, vairogdziedzera darbības traucējumi, depresija, matu izkrišana un vēl citi. Izārstējās puse.

Skaidrs, ka tie, kas bija tajos labajos 50 %, pateicās Dievam, ka viņi to ir izturējuši un bija laimīgi, bet pārējie...

Jaunā bezinterferona terapija ir tabletes, kas jādzer tikai trīs mēnešus, un šīm zālēm blakņu nav. Tomēr šogad bezinterferona terapijas augstā efektivitāte 98 – 99% attiecas tikai uz pirmo vīrusu genotipu.

Un kā ar pārējiem, kam ir citi genotipi?

Latvijā ir vismaz četri genotipi – pirmais, otrais, trešais un ceturtais. Pasaulē kopā ir seši vīrusa C genotipi. Pirmo un ceturto ārstē vienādi, bet ceturtais pie mums sastopams reti – atsevišķi gadījumi. Savukārt vairāk nekā 70 % ir pirmais genotips. Pieminētā ārstēšana līdz šim bija pirmā genotipa pacientiem, jo zāles otrajam un trešajam vienkārši nederēja.

No 2018. gada gaidāmas labas izmaiņas – Latvijā būs pieejamas tā sauktās pangenotipiskās zāles, kas der visiem sešiem genotipiem.

Tas paplašina ārstējamo personu loku – 30 % pacientu ir otrā un trešā genotipa vīruss. Līdz šim mēs esam teikuši – jums ir iespēja pašiem pirkt medikamentus. Vai nu oriģinālos, vai nu trešās pasaules valstīs ražotās ģenēriskās zāles (oriģinālu kopijas). Šajos divos – 2016. un 2017. – gados mums kopumā kādi pieci pacienti atļāvušies nopirkt oriģinālos preparātus, bet pārējie iegādājas ģenēriskās zāles. (Zāļu ražošana ir daudz lētāka nekā to izstrādāšana, ieskaitot plašus pētījumus. Tāpēc farmācijas kompānijas oriģinālpreparātiem uzliek augstas cenas. Šīs zāles aizsargā patents. Tomēr trešās pasaules nabadzīgajām valstīm ir likumīga iespēja ātrāk, vēl patenta darbības laikā, sākt ražot ģenēriskās zāles, ja tās valstij ir nepieciešamas un nabadzības dēļ ne valsts, ne cilvēki nevar atļauties oriģinālos medikamentus. To cenā nav iekļautas zāļu izstrādāšanas izmaksas – A.L.) Mēs neslēpjam, ka šīs zāles ir atļautas un privātpersonas tās vienam ārstēšanās kursam drīkst oficiāli ievest Latvijā. Ražotāji ir dažādi – Ķīna, Indija, Šrilanka. Mēs pat nezinām to. Mēs tikai izrakstām recepti uz medikamenta ķīmisko nosaukumu.

Mēs redzam, ka otrā un trešā C hepatīta vīrusa genotipa pacienti ar šīm ģenēriskajām trešās pasaules valstu zālēm izārstējas. Mēs to zinām, jo šie pacienti nāk pie mums, – viņiem pienākas arī bezmaksas asinsanalīzes.

Cik C hepatīta pacientu palika ārpus valsts apmaksātas ārstēšanas?

Mēs šogad līdz gada beigām varējām ārstēt 1200 pacientu.

Un tikai F3 un F 4 stadijās. Ja ir vieglāka stadija, tad valsts ārstēšanu neapmaksāja un zāles pacientiem bija jāpērk par savu naudu – trīs mēnešu kurss maksā 20 – 22 tūkstošus eiro. Mēs varam pacientam parasto recepti rakstīt, vai arī viņam jāgaida, kad paliek sliktāk un jau sasniedz F3 stadiju. Mēs pacientiem tik tieši nesakām, bet būtība no tā nemainās.

Naudas taupības apstākļos ārstēšana par valsts naudu bija atļauta tikai tad, ja pacientam ir vai nu jau ciroze, ko atzīmē ar fibroze – F4 – tā jau ir vai pirmscirozes stāvoklis F3. Vieglākās slimības stadijas F2 un F1 par valsts naudu nepienācās ārstēt.

Bet pacients, kam slimība sasniegusi F3 vai F4 stadiju, tad jau ir ļoti slims, viņam nestrādā aknas, un nav nekam spēka.

Tieši tā!

Mums ir cerība, ka veselības budžetam pieliekot līdzekļus, varēsim sākt C hepatīta ārstēšanu tūlīt pēc diagnosticēšanas.

Saeimas deputāts, Sociālo un darba lietu komisijas Sabiedrības veselības apakškomisijas priekšsēdētājs Romualds Ražuks teica, ka naudas tagad vajadzētu pietikt, lai ārstētu visus, kam nepieciešams.

Mēs arī ceram. Prezentācijās tas ir ierakstīts, bet dokumenta ar likuma spēku nav.

Cik vieglāko stadiju pacientu paliek ārpus ārstēšanas?

Mēs tā īsti nevaram pateikt, jo liela daļa cilvēku, zinot, ka pienākas zāles tikai pie F3 un F4 stadijām, nemaz nenāk. Viņiem ir konstatēts C hepatīts, bet viņi neveic tālākos izmeklējumus – ne fibroskanēšanu, ne aknu punkcijas. Jo viņi vēl salīdzinoši labi jūtas un saka – nav jēgas izmeklēties, jo man tādas naudas zālēm nav. Tāpēc arī precīzu datu mums nav.

Papildus līdz šim ārstēšanai atļautajiem F3 un F4 stadiju sasniegušajiem pacientiem, jāpieskaita līdz šim par valsts naudu neārstētie F1 un F2 stadijas pacienti, kam vēl jāpieskaita otrā un trešā C vīrusa genotipa pacienti. Arī tiem ir jāiezīmē un jārezervē nauda.

Cik slimnieku nākamgad vajadzētu ārstēt? 1000, 2000?

Divus – divarpus tūkstošus gadā ar pangenotipiskajām zālēm. Bet tie ir oriģinālmedikamenti, es pat nezinu to cenas. Nacionālais Veselības dienests ir sācis sarunas ar pārstāvniecībām, kā nosist uz leju šo cenu. Lai arī mums tas sagādā papildu darbu, bet par to pašu naudu tad var ārstēt lielāku skaitu pacientu. Zemāku cenu par to, ko zāļu ražotāji Latvijas pārstāvniecībām atļauj, viņi nevar dot, bet lai viņi atkal atļauj dot brīvās devas. Jo mūsu interesēs ir ārstēt pēc iespējas lielāku pacientu skaitu.

Ko nozīmē – brīvās devas un ar tām saistītais papildus darbs?

Eiropas bagātās valstīs šo zāļu cenas ir augstas. Pie mums nevaram tik lielas cenas maksāt, bet kompānijas tomēr grib pārdot šo preparātu. Tādējādi viņi vienai zāļu vienībai tur noteiktu cenu. Tās ir konfidenciālas sarunas, es nezinu, cik maksā neviens no šiem preparātiem, un man nav ne kā ārstam, ne kā organizatoram tas jāzina.

Tomēr viņi, lai valstij samazinātu lielo finansu slogu, dod tā sauktās brīvās devas. Šīs zāles ir valsts kompensējamo medikamentu C sarakstā. Tādējādi mums ir jāraksta par katru pacientu, kuram ārstu konsilijs pielēmis šīs zāles, uz Nacionālo Veselības dienestu (NVD) individuāla vēstule. Tad mums atnāk atbilde no NVD – apstiprinājums, ka šim pacientam drīkst rakstīt valsts kompensējamo zāļu recepti. Paldies Dievam! Mēs rakstām uz trīs mēnešiem kompensācijas receptes, pacients iet uz aptieku, un viss kārtībā.

Tad nāk arī atbildes, ka kompensējamās zāles var izrakstīt tikai vienam mēnesim, bet otrajam un trešajam – zaļu ražojošā kompānija piedāvā medikamentu brīvās devas ne uz valsts, bet kompānijas rēķina. Šīs brīvās devas piegādā uz mūsu slēgtā tipa aptieku un Ambulatorā nodaļa tās izsniedz pacientiem. Mums ir liels reģistrācijas žurnāls, un tajā šogad ir 1010 pacientu, par katru ir uzrakstīta individuāla vēstule, par katru ir saņemta atbilde, un tad ir zāles.

Ārsti ir laimīgi, ka viņi var rakstīt kompensējamo medikamentu receptes, bet par daļu pacientu, lai mums dzīve nebūtu tik salda, jāglabā un pašiem jāizdala šie medikamenti. Mums šim darbam vajag papildu medmāsas slodzi, bet mums ir prieks, ka varam 98 % pacientu izārstēt un viss ir caurspīdīgi.

Vai ar brīvajām devām ir pieticis, lai ārstētu visus pacientus?

Nē. Pienāk viens brīdis, kad no NVD vairs nenāk atbildes. Mēs konsilijus sasaucam, vēstules rakstām, bet atbildes nesaņemam. Tas ir tas brīdis, kad nauda ir beigusies, un tad viņi neraksta vairs atbildes vēstules.

Vai tad NVD nav noteiktā termiņā jāatbild?

NVD nestrādā slikti. Es vēl joprojām uzturu to spēkā. Tā ir vienīgā Veselības ministrijas patiešām augsti profesionālā institūcija.

Viņi vienmēr ir ielikti ļoti grūtās sprukās. Naudas veselības nozarei bija par maz. Viņiem to atdod un saka, lai visiem pietiek. Skaidrs, ka visiem nevar pietikt ar to, kas ir. Tāpēc viņiem ir jālokās vairāk nekā zutim. Es viņus cilvēcīgi saprotu.

Ja budžeta likumā būtu atšifrēta veselības nozarei atvēlētā nauda, bet tā jau ir Saeimas deputātu lieta...

Tautas Veselības Avīze iepriekšējā numurā rakstīja, kā Romualds Ražuks par to cīnījās.

Es ticu, ka viņš cīnījās, viņš ir gudrs, un viņš ir ārsts, viņš šo problēmu pārzina.

Mēs pašlaik nevaram atbildēt, cik daudz pacientu 2018. gadā varēsim ārstēt ar valsts kompensējamām zālēm, jo šī nauda nav iezīmēta un mums nekas par to nav zināms.

Bet es esmu pat laimīga, ka mēs par to neatbildam. Kā mums pasaka, tā mēs darām. Jo mums ļoti patīk ārstēt pacientus. Mēs zinām visas vadlīnijas un reāli pacientam iesakām piemērotāko ārstēšanu, bet mums nevar piesiet neko par naudu un tās trūkuma raisītām problēmām.

Kas to nosaka, cik jums būs naudas kompensējamiem medikamentiem C hepatīta ārstēšanai? Veselības ministrija?

To pat ne ministrija, bet Nacionālā veselības dienesta Zāļu kompensācijas nodaļa izdod tādu dokumentu, ko paraksta NVD direktore un kā nosaukums ir „Racionālās farmakoterapijas rekomendācijas zāļu iegādes kompensācijas sistēmas ietvaros”. Vienkāršākiem vārdiem sakot – tur ir uzrakstīts, ar kādiem nosacījumiem ārsti konsilijā drīkst lemt ārstēšanu kādam pacientam. Tur ir aprakstītas situācijas, kad drīkstam izrakstīt valsts kompensējamās zāles. Dažreiz mums pat ir divi konsiliji nedēļā, kuros mēs lemjam terapiju un Veselības inspekcija var kontrolēt – vai mēs nepārtērējam naudu.

Bet mēs naudu neskaitām. Mēs nozīmējam ārstēšanu tiem, kam vajadzīgs. Ir bijuši vārdiski aizrādījumi, ka esam pārtērējuši naudu un jāpiebremzē ārstēšana.

Kad mums būs uzrakstīts dokuments, atsūtīts, ka mums ir jāpārtrauc organizēt konsilijus un nozīmēt terapiju, tad tajā brīdī mēs parādīsim pacientiem dokumentu. Mēs, protams, izmeklēsim viņus, bet liksim rindā. Rindas veidot nav atļauts. Bet tad, kad tāds dokuments būs, mēs darīsim tā. Vēl šodien tāda dokumenta nav, un mēs visus liekam uz terapiju.

Būtu lieliski, ja varētu šo infekcijas slimību Latvijā izskaust. Cik Latvijā kopā šobrīd varētu būt ar C hepatītu inficētu cilvēku? 2016. gadā Slimību profilakses un kontroles centra infekcijas slimību riska analīzes un profilakses departamenta direktors Jurijs Perevoščikovs lēsis, ka Latvijā ir ap 40 000 C hepatīta slimnieku.

Diemžēl pēdējos 10 gados Latvijā nav veikti C hepatīta izplatības pētījumi. Šādā epidemioloģiskā pētījumā pēc nejaušas atlases metodes visas Latvijas teritorijā, sadarbībā ar ģimenes ārstiem izstrādā moduli un ņem dažāda dzimuma un vecuma cilvēku asinis uz analīzēm un nosaka, vai ir šajās asinīs C hepatīta vīruss vai nav. Šādu pētījumu Latvijas Valsts infektoloģijas centrs veica 2006. gadā.

Jo tikai tā mēs varam uzzināt, kāda mums ir inficētība Latvijā, kāda situācija mums ir, salīdzinot ar citām Eiropas un pasaules valstīm. Mums Rīgas Stradiņa universitātes Sabiedrības veselības un epidemioloģijas katedras vadītājs profesors Ģirts Briģis palīdzēja izstrādāt metodoloģiski korektu pētījumu. Mēs tajā iekļāvām 1200 cilvēku. Pēc šī pētījuma rezultātiem izrādījās, ka 1,4 % Latvijas iedzīvotāju ir C vīrusa pozitīvi. Pārnesot to uz visu Latvijas populāciju, tie bija apmēram 44 000 cilvēku.

Ja 2006. gadā bija 44 000 vīrusa nēsātāju, ja efektīvā ārstēšana sākās tikai 2016. gadā? Es domāju, ka C hepatīta izplatība ir palielinājušies un mums ir vismaz 50 000, ja ne vairāk C hepatīta slimnieku.

Vēl pagājušajā gadā Pasaules Veselības organizācija piedāvāja visām Eiropas valstīm finansējumu šādai jauna epidemioloģiskā pētījuma veikšanai. Mums nebūtu jāmaksā ne par analīzēm, ne par pārējo. Tikai projektiņš būtu jāraksta pēc PVO formas. Tas būtu jādara Slimību profilakses un kontroles centra infekcijas slimību riska analīzes un profilakses departamentam, jo Infektoloģijas centrs vairs nav valsts aģentūra, bet Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas struktūrvienība. Diemžēl man nezināmu iemeslu dēļ šajā virzienā nekas nenotiek. Mūsu slimnīcas speciālistiem ir sadarbība ar PVO, un, cik zināms, piedāvājums par bezmaksas C hepatīta epidemioloģisko pētījumu vēl ir spēkā. Ja mēs būtu valsts aģentūra, kā mēs savulaik bijām, mēs jau sen šo projektu būtu paņēmuši, uzrakstījuši, uztaisījuši jaunu pētījumu.

Kāpēc ir svarīgi valstij tērēt milzu naudu, lai ārstētu C hepatīta slimniekus, kāpēc svarīgi uzraudzīt šīs infekcijas izplatību?

Tas ir vismaz trīskāršs labums. Pirmkārt, katrs tūkstotis izārstētu C hepatīta slimnieku nozīmē par 1000 mazāk infekcijas avotu mums apkārt. Jo ar C hepatītu var netīšām un nezinot inficēties gandrīz katrs.

Otrkārt – izārstēts cilvēks saglabā labi funkcionējošas aknas, viņam samazinās risks saslimt ar cirozi un aknu vēzi. Treškārt – tautsaimniecībai un visiem mums ir svarīgi veseli un darbaspējīgi cilvēki, nevis slimi un bez enerģijas.

Kā C hepatīta vīruss grauj šūnas?

C hepatīts ir integratīva infekcija. Tas nozīmē, ka vīruss iemontējas saimniekšūnās. Šajā gadījumā aknu šūnu – hepatocītu – kodolā ar savu nukleīnskābi. Bet, ja tas vīruss tur mierīgi dus, tad aknu šūnai tas nekādi netraucē funkcionēt. Tas cilvēks nevar arī citus inficēt. Aplipināt ar šo infekciju citus var tikai tad, ja vīruss aknu šūnā aktīvi vairojās un no aknām nonāk asinīs.

Ja C hepatīta vīruss vairojas, tad tam jāiet ārā no aknu šūnas, un daļu aknu šūnu viņš saplēš. Hepatocīti aiziet bojā, un to vietā ieaug irdenie saistaudi, ko sauc par fibrozi, vai smagākā stadijā stabilie saistaudi, ko sauc par cirozi. Bet daļā gadījumu hepatocīts tikai ir iekaisis, tā ārējais apvalks ir caurlaidīgāks. Vīruss pa šīm porām izkļūst asinīs. Par laimi, aknām ir ārkārtīgi liela atjaunošanās jeb reģeneratīvā spēja, un hepatocīti var atjaunoties. Tāpēc ir ārkārtīgi liela nozīme šos pacientus ārstēt.

Aknu bojājumu (fibrozes) pakāpes apzīmē ar F1, F2, F3 un F4, no kurām F1 ir vieglākā, bet F4 ir smagākā.

Inficēšanās ceļi

C hepatīta vīruss no asinīm nokļūst arī citos bioloģiskos šķidrumos – spermā, vaginālā šķidrumā, tāpēc to var pārnest no asinīm uz asinīm vai seksuālās transmisijas ceļā. Dabīgais ceļš – cilvēki inficējas seksuālo kontaktu ceļā, ja nepasargā sevi un nelieto prezervatīvus. Viņi pat nezina, ka partnerim ir šī C hepatīta vīrusa infekcija, un daļa arī nezina, ka viņi paši jau ir šīs infekcijas avots.

Otrs ceļš no asinīm uz asinīm ir mākslīgais ceļš. Vīrusu var pārnest ar nepietiekami dezinficētiem medicīniskiem, arī manikīra, pedikīra, tetovēšanas un citiem instrumentiem. Piemēram, lietojot vairākiem cilvēkiem vienu šļirci un adatu. Ārkārtīgi liels risks ir intravenozo narkotiku lietotājiem – lai pārliecinātos, ka ir trāpījis vēnā, viņš pavelk šļirces virzulīti atpakaļ un paskatās vai nāk asinis. Ja ar šo pašu šļirci atkal ievelk nākamo devu un injicē nākamo cilvēku, tad līdz ar narkotiku viņš injicē arī vīrusu. Lai mazinātu infekcijas izplatīšanos, ir šļirču apmaiņas punkti, kuros narkomāniem izdala sterilas vienreizējās šļirces un skaidro par bīstamajām infekcijām, kuras iespējams pārnest šādā veidā.

Tomēr ļoti liela daļa cilvēku ar C hepatītu inficējas bez stāšanās seksuālos kontaktos vai narkotiku lietošanas, un gandrīz 40 % gadījumu inficēšanās ceļš ir nezināms.

Tetovējumi, pīrsingi, manikīrs, pedikīrs

Tetovējumi un pīrsingi ir invazīvas manipulācijas, kur ar speciālu aparātu tiek bojāts ādas veselums. Un, ja gadījumā šie instrumenti nav vienreizējie, pastāv inficēšanās risks. Visādā gadījumā ir jābūt vienreizējās lietošanas instrumentiem vai jānodrošina sterilizācija. Tad pilnībā atkrīt inficēšanās iespēja.

Tādēļ pirms diviem gadiem tika apstiprināti Ministru kabineta noteikumi, kas kontrolē manikīra un pedikīra salonus, skaistumkopšanas salonus, pīrsinga un tetovēšanas salonus.

Zobārstniecība

Arī zobārstniecībā ir risks, ka inficētas asinis var nonākt saskarē ar cita pacienta asinīm. Vislielākais risks ir, raujot zobu. Bet arī pārbaudot mutes stāvokli un ar zobārsta zondīti vai spogulīti pieskaroties smaganām, var pārnest infekciju. Proti – daudziem cilvēkiem ir vieglākā vai smagākā formā parodontoze un mēdz būt, ka, pieskaroties smaganām, tās var nedaudz, pat nemanāmi asiņot. Ja instrumentus pienācīgi nesterilizē, tad pastāv iespēja pārnest vīrusu citam pacientam.

Uzskata, ka zobārsta urbja uzgalis urbšanas laikā attīsta tik lielus apgriezienus un atbilstošu berzi, ka pamatīgi uzkarst. Vīrusi šajā karstumā aiziet bojā.

Kā būt drošam, ka meistars tevi neinficēs?

Tas nav nepieklājīgi, bet gan ir ļoti pieklājīgi pārliecināties, ka instrumenti ir pienācīgi sterilizēti, un aizsargāt savu veselību. Ja cilvēks redz, ka manikīra un pedikīra meistars vai zobārsts paņem jaunu, sterilizētu darbarīku komplektu, bet ar citu klientu nupat lietotos iemet dezinfekcijas šķīdumā, tad tur jautājumi par pienācīgu sterilizēšanu atkrīt.

Pat nelielos skaistumkopšanas salonos pilnīgi noteikti jābūt kaut nelielam sterilizatoram. Jūs varat palūgt, lai jums to parāda. Tāpat arī savu instrumentu dezinficēšanas sistēmu. Pēc Ministru kabineta noteikumiem ir noteikta sistēma, kā tas jādara. Vispirms izlietotie instrumenti jāliek dezinfekcijas šķīdumā, noteiktu laiku jāmērcē, tad rūpīgi jāmazgā un pēc tam jāsterilizē.

Īpaši rūpīgi instrumentu dezinfekcijas kārtībai jāseko, ja pakalpojums par lētāku naudu tiek piedāvāts mājas apstākļos. Iespējamā nodokļu apiešana ir viens, taču daudz būtiskāk ir tomēr pasargāt sevi no inficēšanās.

Mums skaistumkopšanā strādā labi meistari, bet viņu izglītība ir cita. Ne vienmēr viņi saprot, kāpēc tik ļoti jādezinficē darbarīki, un uzskata, ka Ministru kabineta noteikumi ir formāli un neērti. Ir svarīgi, lai meistars ikdienā patiešām lietotu savu instrumentu sterilizācijas sistēmu, nevis turētu sterilizatoru tikai tādēļ, lai atrādītu pārbaudītājiem.

Grūti pierādāmi

To, ka cilvēks inficējies pie zobārsta, ir ļoti grūti pierādīt. Pat pasaulē ir ļoti reti gadījumi. Kāpēc? Pierādīšanas kārtība prasa atrast konkrēti to vietu, kurā varētu būt notikusi inficēšanās, atrast, ka uz kāda no instrumentiem palikušas asins daļiņas, kurās ir vīruss. Tad laboratoriski sekvenēt vīrusu un pierādīt, ka tam cilvēkam, kurš potenciāli ir inficēts, ir tāds pats vīrusa genotips. Ja C hepatīta inkubācijas periods var būt līdz 6–9 mēnešiem, tad kā pēc tik ilga laika varētu atrast inficētās asins pēdas uz instrumenta – tas jau būs vismaz 55 reizes vai 155 reizes nomazgāts un nodezinficēts, pat ja kādu laiku tie nebūtu bijuši dezinficēti.