Pumpas - stress - pumpas Kā pārraut apburto loku?

Vēl pirms nieka desmit gadiem daudzi dermatologi apšaubīja saikni starp psiholoģiskām un dermatoloģiskām problēmām. Kādā ASV konferencē dermatologu vidū izcēlās karstas diskusijas, un viena no ārstēm skeptiķim, kurš neticēja ķermeņa un prāta saiknei, ieteica: pirms uzbrukt šai teorijai, viņam derētu vismaz pārliecināties, ka ir aizvilkts bikšu rāvējslēdzējs. Ar skeptiķa biksēm viss bija kārtībā, taču viņa dziļā nosarkšana spilgti ilustrēja emociju ietekmi uz ķermeņa lielāko orgānu – ādu. Kas arī bija jāpierāda.

Psihodermatoloģija – ādas traucējumu ārstēšana, izmantojot psiholoģiskās un psihiatriskās metodes un vēršoties pie prāta un ādas mijiedarbības, – joprojām ir ierindota pie alternatīvās medicīnas veidiem, taču aizvien vairāk apliecina efektivitāti hronisku slimību ārstēšanā.

Ādas kaites “draudzējas” ar psihes traucējumiem

Āda ir vispamanāmākā mūsu ķermeņa daļa, ko var ietekmēt psiholoģiskie faktori. Un pētnieki aizvien pārliecinošāk atzīst, ka tā ir daļa no klasiskās veselības psiholoģijas.

Tie, kas specializējušies psihodermatoloģijā, izdala trīs veida traucējumus: ādas problēmas, ko ietekmē stress vai citi emocionāli stāvokļi, psiholoģiskās problēmas, ko izraisa izkropļojoši ādas bojājumi, un psihiski traucējumi, kas izpaužas caur ādu, piemēram, psihogēnā parazitoze – maldīga pārliecība, ka cilvēkam zem ādas dzīvo parazīti.

Ādas problēmas var būt tiešām ļoti satraucošas, jo atšķirībā no hipertensijas, diabēta vai citām slimībām ādas kaites parasti ir skaidri redzamas apkārtējiem. Turklāt psoriāzes, ekzēmas, aknes un citu slimību uzliesmojumi var būt neparedzami, tāpēc cilvēkiem nereti var būt psiholoģiskas reakcijas, kas šķiet nesamērīgas ar viņu faktisko ādas stāvokli. Dermatologi tā arī atzīst: nevar pieņemt, ka dermatoloģisku traucējumu tā sauktā objektīvā smaguma pakāpe korelēs ar to psiholoģisko ietekmi uz cilvēku. Praksē bieži gadās pacienti, kuriem ir smaga iekaisuma akne, kuri nav laimīgi, bet patiesībā nav psiholoģiski izsisti no sliedēm. Taču dermatologi redzējuši arī cilvēkus ar vienu lielu, strutainu pumpu uz zoda, kuri ir mēģinājuši izdarīt pašnāvību.

To, ka ādas problēmas var izraisīt intensīvas ciešanas, 2014. gadā pierādīja ASV Nacionālās rozācijas biedrības aptauja, kurā piedalījās 1675 rozācijas slimnieki. Rozācija (acne rosacea) ir ļoti bieži sastopama hroniska, recidivējoša, iekaisīga dermatoze ar raksturīgām klīniskām izpausmēm sejas centrālajā daļā (apsārtums, pinnes, paplašināti kapilāri), un tā joprojām ir līdz galam neizprasta ādas slimība. Aptaujas rezultāti bija nomācoši: 90 % dalībnieku ziņoja par pazeminātu pašcieņu un pašapziņu, ko radīja rozācija uz sejas, 54 % izjuta trauksmi un bezpalīdzību, 43 % ziņoja par depresiju, 34 % – par dusmām. Vairāk nekā puse pacientu atzina, ka pēc iespējas izvairās no saskarsmes ar citiem cilvēkiem klātienē.

Šos rezultātus vēlāk apstiprināja arī vairāki pētījumi, un kādā metaanalīzē uzsvērts, ka rozācija lielākajai daļai pacientu būtiski pazemina ar veselību saistīto dzīves kvalitāti, bet īpaši smagi savas ādas problēmas pārdzīvo tie, kuriem nav iekaisuma bojājumu, bet kas paši to uztver kā smagu rozāciju.

Pieejamie pētījumi liecina, ka aptuveni 25 % no visiem cilvēkiem, kam ir ādas slimības, ir arī depresija, trauksme vai somatoformas reakcijas (somatiskie simptomi bez apzināta patofizioloģiskā mehānisma vai organiska pamata).

Kā stress “uzlauž” ādas barjeru

Kas attiecas uz ādas problēmām, ko ietekmē stress vai citi emocionāli stāvokļi, jāņem vērā, ka āda patiesībā ir mūsu lielākais imūnsistēmas orgāns. Tāpēc ādas barjerai un imunoloģiskajām funkcijām ir galvenā loma, lai izskaidrotu ādas slimību rašanos. Psihoneiroimunoloģija jo īpaši piedāvā ticamus skaidrojumus par to, kā “stress nokļūst ādā”.

Psihoneiroimunoloģija ir specifiska psihodermatoloģijas joma, ko zinātnieki sākuši attīstīt. Šī dermatoloģijas apakšnozare integrē dermatoloģiju ar psihiatriju, psiholoģiju, neirozinātni, imunoloģiju un pēta, kā prāts, smadzeņu ķīmiskās funkcijas un imūnsistēma mijiedarbojas dažādos slimību stāvokļos. Uzskata, ka šie smalkie un sarežģītie fizioloģiskie mehānismi var izraisīt psiholoģiskus ādas traucējumus un ādas slimību psihosociālos aspektus.

Starp ādu, psihi un arī imūnsistēmu ir patiešām daudz ontoģenētisku (individuālas attīstības), anatomisku un funkcionālu saikņu. Šīs sakarības ir iemesls tam, ka dermatožu attīstībā bieži ir iesaistīti psihoneiroimunoloģiskie mehānismi.

Noteiktiem imunoloģiskiem mehānismiem šajā procesā var būt izšķirīga loma, un galvenokārt tas notiek endokrīno stresa mediatoru ietekmē. Pierādījumi liecina, ka stress maina imunoloģiskās reakcijas ādā, tostarp izraisa neatgriezeniskas neiroendokrīnās izmaiņas ādā (eksperimentos ar dzīvniekiem). Daudzos pētījumos cilvēkiem ar psoriāzi vai atopisko dermatītu atšķiras dažādu neiropeptīdu un neiromediatoru ekspresija, ja to salīdzina ar veselu indivīdu kontroles grupu. Neiromediatori var tieši modulēt iekaisuma reakcijas, kas rodas hroniskas, iekaisīgas ādas slimības, piemēram, atopiskā dermatīta, gadījumā.

Šķiet, izplatītākās imunoloģiskās reakcijas, kuras saskaņā ar psihoneiroimunoloģiju var modulēt psiholoģiskā ietekme, ir alerģijas. Lēš, ka mūsdienās jau katrs piektais bērns piedzimst ar noslieci uz kādu alerģiju. Cilvēkiem ar alerģiju ir būtiski palielināts dažādu neiromediatoru līmenis, piemēram, smadzeņu radītais neirotrofiskais faktors, kas stimulē jaunu smadzeņu neironu veidošanos.

Prāta un ķermeņa saikne ir tik sarežģīts jautājums, ka daudziem, visticamāk, liksies vienkāršāk iedzert kādu tableti, nevis meklēt izskaidrojumu tam, kas viņa dermatoloģiskā problēma slēpjas “aiz ādas”. Pat visparastākajam simptomam – niezei – var būt simt un viens cēlonis. Nereti tā var būt somatoforma nieze, kad īpaši svarīgi izvērtēt psihosomatiskos faktorus. Niezi var pat psiholoģiski “pielipināt”, un var arī to izraisīt tīri garīgā veidā, ja cilvēks pārmērīgi koncentrējas uz odiem, blusām vai kukaiņiem. Ir daudz eksperimentālu pētījumu par šīs parādības psihosomatiskajiem aspektiem, kurus, iespējams, veic spoguļneironi – smadzeņu šūnas, kas kontrolē tādas cilvēkā augsti attīstītas īpašības kā spēju iejusties cita ādā, apgūt zināšanas, izmantot saziņai valodu. Ir noteikti arī niezes korelācijas faktori ar garastāvokļa (afektīviem) traucējumiem. Atklāts interesants fakts, ka cilvēki ar ādas slimībām nav pielāgoti impulsam kasīties, kā varētu domāt; gluži pretēji, šķiet, ka viņi daudz spēcīgāk nekā veseli cilvēki reaģē uz stimulu, kas izraisa šo reakciju.

Stresa nātrene un citi izsitumi

Kā psihoneiroimunoloģiskie mehānismi ietekmē ādas kaites, vēl ir maz pētīts, toties stresa, depresijas un citu veidu psiholoģisko traucējumu efekts ir plaši izzināts un atzīts, un tautā pat ieviesušies jēdzieni kā “stresa nātrene” un “ādas depresija”. Kā liecina pētījumi, biežākās dermatoloģiskās problēmas, kuras saasina stress, ir akne, rozācija, psoriāze, nieze, ekzēma, nātrene, seborejiskais dermatīts, ihtioze u. c.

Nātrene ir slimība, kam raksturīgi nātres dzēlumiem līdzīgi ādas izsitumi un nieze; tā var būt akūta un hroniska. Atklāts, ka daudziem cilvēkiem ar hronisku spontānu vai idiopātisku nātreni viņu slimības vēsturē pirms nātrenes parādīšanās ir bijis nozīmīgs stresa izraisītājs, savukārt jebkādas psihopatoloģijas izplatība šo cilvēku vidū ir būtiski augstāka nekā veseliem indivīdiem. Pētījumi arī apstiprinājuši, ka āda ir gan tūlītēja stresa uztvērēja, gan stresa reakcijas mērķis. Šīs sarežģītās mijiedarbības starp stresu, ādu un nervu sistēmu var veicināt hroniskas nātrenes rašanos.

2020. gadā kādā sistemātiskā pārskatā par saikni starp hronisku nātreni un neiroimūnu iekaisumu pētnieki secināja, ka patofizioloģiskos mehānismus, kas saistīti ar nātrenes sākšanos, var palīdzēt izskaidrot sarežģīts neiroimūnais ādas modelis. “Turklāt paaugstināts psiholoģiskā stresa līmenis, kas ir bijis cieši saistīts ar hronisku spontānu vai idiopātisku nātreni, var būt atbildīgs par šīs neiroimūnās ādas ķēdes nelīdzsvarotību vai neregularitāti. Joprojām nav skaidrs un ir jāturpina pētīt, vai psiholoģiskais stress izraisa vai ierosina hroniskas spontānas vai idiopātiskas nātrenes rašanos papildus jau esošiem neiroimūnās regulēšanas traucējumiem.”

Tādējādi, lai gan alerģijas ir galvenais nātrenes cēlonis, arī stress var izraisīt šo ādas stāvokli, kad organisms pēc tam, kad saņēmis signālu no imūnajām šūnām, atbrīvo histamīnus.

Stresa izsitumi visbiežāk ir sarkani, pietūkuši un niezoši; dažreiz tie ir kā sarkani izciļņi vai atgādina kukaiņu kodumus. Izsitumi var parādīties jebkurā ķermeņa vietā, laika gaitā var rasties un izzust, un tie var būt ilgstoši un apgrūtinoši. To palielināšanās parasti var izraisīt iekaisumu visā ķermenī.

Stresa izsitumi ir daudz biežāka parādība, nekā mēs domājam, it sevišķi cilvēkiem vecumā no 30 līdz 50 gadiem. Lai arī tie mēdz uzliesmot vairāk tiem, kam jau ir nosliece uz alerģisku nātreni, stresa nātrene var skart tiešām ikvienu jebkurā laikā.

Akne ir cieši saistīta ar stresu

Sajūtot stresu, ķermenis ražo vairāk hormona kortizola. Kortizols liek smadzeņu daļai hipotalāmam izdalīt hormonu, ko sauc par kortikotropīnu atbrīvojošo hormonu. Uzskata, ka kortikotropīnu atbrīvojošais hormons stimulē taukvielu izdalīšanos no tauku dziedzeriem ap matu folikuliem. Šo dziedzeru pārmērīga taukvielu ražošana var aizsprostot poras un izraisīt pūtītes, novedot pie aknes. Atklāti arī citi mehānismi, kā stress var pastiprināt akni. Piemēram, pieaugušām sievietēm ar pinnēm hronisks stress palielina virsnierēs androgēnu sekrēciju un izraisa tauku hiperplāziju (patoloģisku tauku šūnu palielināšanos).

Par psiholoģisko stresu kā aknes cēloni vedina domāt aizvien vairāk pētījumu, bet pavisam noteikti pierādīts, ka stress var pastiprināt aknes iekaisuma līmeni. Kādā pētījumā par 144 universitātes studentēm (22–24 gadi) Saūda Arābijā tika atklāts, ka tikai trim studentēm nebija aknes, pārējās no tās cieta vieglā līdz smagā formā. Pētnieki secināja, ka “paaugstināta stresa smaguma pakāpe cieši korelē ar paaugstinātu aknes smagumu, un šī saistība bija statistiski nozīmīga. No astoņiem aknes pastiprināšanas faktoriem (papildus stresam – menstruācijas, karstums un mitrums, svīšana, meikapa un kosmētikas līdzekļu lietošana, matu eļļu lietošana, lokālu steroīdu lietošana un pūtīšu izspiešana), kas iekļauti uztvertā stresa skalas anketā, statistiski nozīmīga ietekme ir tikai pārmērīgam karstumam un mitrumam.”

Dermatologi savukārt novērojuši, ka pieaugušajiem (ne pusaudžiem) hormonālas izcelsmes akne atšķiras no stresa pinnēm. Hormonālā akne parasti parādās vienā un tajā pašā vietā, piemēram, uz zoda, atkal un atkal un kļūst stipri hroniska, jo dienu vai pat nedēļu laikā tur uzkrājas daudz tauku. Turpretim stresa pūtītes mēdz parādīties uz sejas vietām, kurās ir visaktīvākie tauku dziedzeri, – parasti sejas T zonā.

“Ādas depresija”

Akne ir viena no akūtākajām problēmām psihodermatoloģijā, jo tās izraisītais psiholoģiskais efekts var izpausties, sākot no stresa un kauna līdz pat depresijai un pašnāvības domām. Dažādos pētījumos atklāts, ka no 60 līdz gandrīz 90 % aknes slimnieku viņu ādas izskats nopietni satrauc, izraisa samulsumu un pašapziņas krišanos. Patiesībā pinnes negatīvi ietekmē paštēlu visiem cilvēkiem, vismaz zināmā mērā.

Kādā pētījumā par 100 jauniešiem, kas lielākoties bija 15–25 gadus veci, zinātnieki atklāja “aknes un to seku būtisku ietekmi uz fiziskajiem simptomiem, emocijām, ikdienas un sociālajām aktivitātēm, mācībām/darbu, kā arī cilvēku savstarpējām attiecībām”. Piemēram, 69 % dalībnieku sūdzējās par grūtībām veikt ikdienas aktivitātes: iepirkties, kopt māju un dārzu; ikdienas aktivitāšu grūtības pakāpe uzrādīja statistiski nozīmīgu saistību ar aknes pakāpi un hiperpigmentāciju pēc pūtītēm. 37 % izvairījās vilkt apģērbu, kas nenosedza pūtīšu skarto ādu; 25 % tā dēļ atteicās no peldēšanās un citiem sporta veidiem. 68 % atzina, ka akne negatīvi ietekmē viņu sabiedrisko dzīvi un atpūtu, bet 57 % atzina, ka pūtītes slikti iespaido darbu un studijas. 75 % akne bojāja attiecības ar partneri, tuviem draugiem vai radiniekiem. Kopumā šie rezultāti vairāk vai mazāk saskanēja ar citiem pētījumiem par šo tēmu.

Atklāts arī, ka pretēji gaidītajam pieaugušajiem ar akni depresija un trauksme ir vairāk izplatīta nekā pusaudžiem ar pūtītēm. Pieaugušie vairāk cieš no pūtītēm, jo jūtas sliktāki par saviem vienaudžiem bez pinnēm, kā arī sociāli kulturālas pārliecības dēļ, ka pinnes ir tikai pusaudžu problēma.

Protams, akne nav vienīgā ādas slimība, kas rada psiholoģiskas problēmas, no kurām biežākās ir stress, trauksme, dusmas, depresija, kauns, sociālā izolācija, zems pašvērtējums un apmulsums. Nereti to vispārīgi mēdz saukt par “ādas depresiju”. Aptaujas liecina, ka apmēram 80 % psoriāzes slimnieku viņu ādas stāvoklis arī ir negatīvi ietekmējis dzīvi.

Pieckārtīgs nogurums un domas par nāvi

Daudzi cilvēki, kuriem nav iespējams noslēpt ādas slimās vietas, cieš no stigmatizācijas sabiedrībā, kas nesaprot, ka šīs slimības nav lipīgas. Emocionālais slogs, kas rodas, saskaroties ar šo un citiem aizspriedumiem, var izraisīt būtisku pacienta vispārējās labklājības pasliktināšanos un novest pat pie pašnāvības domām.

Kādā starptautiskā daudzcentru novērošanas šķērsgriezuma pētījumā, kas tika veikts 13 Eiropas valstīs un kurā piedalījās gandrīz 5000 ambulatoro pacientu, psoriāzes slimniekiem tika atklāta nozīmīga saistība ar pašnāvības domām. “Vislielākā saistība ar depresiju un trauksmi bija pacientiem ar psoriāzi, atopisko dermatītu, roku ekzēmu un kāju čūlām.”

Lai apkopotu rezultātus par atopiskā dermatīta saistību ar pašnāvībām, kādā sistemātiskā pārskatā un metaanalīzē tika aplūkoti piecpadsmit pētījumi, kas kopā aptvēra 310 681 cilvēku. Secinājums: “Pacientiem ar atopisko dermatītu bija par 44 % lielāka pašnāvības domu iespējamība un par 36 % lielāka iespēja pašnāvības mēģinājumam, salīdzinot ar pacientiem bez atopiskā dermatīta.” Pētnieki to skaidro gan ar fizisku (ādas dedzināšana, nieze, sāpes, bezmiegs), gan ar psihosociālu slogu (kauns par slimību un stigmatizācija, darba un skolas dzīves pasliktināšanās u. c.).

2020. gadā kādā pētījumā pirmo reizi tika pārbaudīts, cik izplatīts cilvēkiem ar ādas slimībām salīdzinājumā ar kontroles grupu ir nogurums un kāds ir noguruma raksturs. Pētnieki aptaujāja 2502 Francijas iedzīvotājus, un no tiem 659 ziņoja par kādu ādas slimību. Pētnieki atklāja: “Cilvēkiem ar ādas slimībām, salīdzinot ar kontroles grupu, bija pazemināta dzīves kvalitāte, savukārt stresa un miega trūkuma līmenis viņiem bija augstāks.” Taču pārsteidzošākais bija fakts, ka noguruma līmenis cilvēkiem ar ādas slimībām bija gandrīz piecas reizes augstāks nekā kontroles grupai. Turklāt, analizējot citus faktorus atkarībā no dzimuma, vecuma un katras ādas slimības, viņi secināja: “Ādas slimību ietekme uz nogurumu biežāk bija tieša nekā netieša.”

Dermatologi ir meklējuši dažādus veidus, kā optimizēt pacientu aprūpi un samazināt ādas slimību slogu. Tomēr tas, kā ādas slimības ietekmē psihosociālo labklājību, netiek adekvāti novērtēts, neraugoties uz pierādījumiem, ka stress var saasināt ādas slimības. Lai uzlabotu pacientu aprūpi, vispirms būtu svarīgi saprast ādas slimību psihosociālo ietekmi. Vienā no jaunākajiem pētījumiem šajā jomā, kurā piedalījās 162 cilvēki (18–35 gadus veci) ar smagu sejas akni, neredzamu psoriāzi un ekzēmu un kontroles grupa, secināts: “Visiem dermatoloģiskajiem pacientiem bija zemāks pašvērtējums un zemāks uztvertais sociālais atbalsts, salīdzinot ar kontroles grupu. Turklāt pacientiem ar akni bija zemāks pašcieņas līmenis un uztvertais sociālais atbalsts salīdzinājumā ar citām grupām. Pirms dermatoloģiskās ārstēšanas, kā arī pēc tās pabeigšanas psiholoģiski jāizvērtē pacienta pašcieņa un uztvertais sociālais atbalsts.”

Kamēr šis psiholoģiskais atbalsts klibo – kā liecina pētījumi, tā ir problēma gandrīz visās valstīs, kaut Eiropā stāvoklis ir labāks –, ādas slimību pacienti meklē palīdzību internetā, pašpalīdzības atbalsta grupās, meditācijā un psihoterapijā, lai celtu savu pašapziņu un justu, ka dzīvot ir vērts arī ar ādas problēmām.

Ādas Ego

Fakts, ka āda ir tik redzama, ir veicinājis psihoanalītiskās teorijas un ādas slimību interpretācijas, ko izstrādājuši psihoanalītiķi, kurus interesē psihosomatiskā medicīna. Viens no lielākajiem ieguldījumiem šajā virzienā ir izcilajam 20. gs. franču psihoanalītiķim Didjē Anzjē (Didier Anzieu), kurš ādas psiholoģisko dimensiju aprakstīja kā “psiholoģisko čaulu” un ieviesa jēdzienu “ādas Ego”.

Anzjē teorijas pamatā ir sena psihoanalītiskā tradīcija, kas aizsākās ar Freida ideju, ka Ego pirmām kārtām ir ķermeņa Ego, ķermeņa virsmas projekcija psihē; tā ir ideja, ka psihiskās parādības vienmēr tiek iemiesotas. Anzjē teoretizēja par ādas Ego kā pirmo narcistisko apvalku, uz kura balstās labklājības sajūta, norādot, ka, piemēram, narcistiskām personībām piemīt neparasti biezas ādas Ego, turpretim mazohistiskas un robežlīnijas personības uzrāda apbrīnojami plānas ādas Ego.

Satikšanās un mijiedarbības punkts, Ego konteiners un arī tā izcelsme – tā Anzjē definēja ādas psihisko funkciju. Bērna fantāzija par kopīgu ādu ar māti ir konkrēts sākumpunkts attīstībai, kas caur aizliegumu pieskarties noved pie pieredzes būt atsevišķam un individuālam cilvēkam.

Ja ir smagi garīgi traucējumi, pirms analizēt pacienta psihisko saturu, psihoanalītiskais darbs liek izpētīt ādas Ego saturošās funkcijas trūkumus. Anzjē uzskatīja, ka psihoanalītiskā situācijā analītiķa vārdi aizstāj taustes kontaktu un tādējādi veicina ādas Ego traumu dziedināšanu.

Analītiķa aprakstītā ciešā saikne starp pieskārienu, psihiskajiem apvalkiem un domāšanu nav zaudējusi aktualitāti arī šodien.

Avoti

New Rosacea Survey Shows Emotional Toll Of Facial Redness Equals Impact Of Bumps, Pimples. National Rosacea Society, January 15, 2014. www.rosacea.org

Erythema of Rosacea Impairs Health-Related Quality of Life: Results of a Meta-analysis. Dermatol Ther (Heidelb). 2016 Jun;6(2):237-47. doi: 10.1007/s13555-016-0106-9.

Psychological Stress and Chronic Urticaria: A Neuro-immuno-cutaneous Crosstalk. A Systematic Review of the Existing Evidence. Clin Ther. 2020 May;42(5):771-782. doi: 10.1016/j.clinthera.2020.03.010.

The association between stress and acne among female medical students in Jeddah, Saudi Arabia. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2017;10: 503–506. doi:10.2147/CCID.S148499

The Psychosocial Impact of Acne Vulgaris. Indian J Dermatol. 2016 Sep-Oct; 61(5): 515–520. doi:10.4103/0019-5154.190102

The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European countries. J Invest Dermatol. 2015 Apr;135(4):984-991. doi: 10.1038/jid.2014.530.

Association Between Atopic Dermatitis and SuicidalityA Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol.2019;155(2):178-187. doi:10.1001/jamadermatol.2018.4566

Prevalence and Characterization of Fatigue in Patients with Skin Diseases. Acta Derm Venereol. 2020 Nov 18;100(18):adv00327.doi: 10.2340/00015555-3694.

Psychological Impact of Skin Disorders on Patients’ Self-esteem and Perceived Social Support. Journal of Dermatology and Skin Science, January 21, 2021, www.dermatoljournal.com.

Projektu finansē Mediju atbalsta fonds no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Par "Veselības akadēmija" saturu atbild SIA Izdevniecība "Rīgas Viļņi".