Ko darīt, lai nemirtu no koronavīrusa? Atbild ārsts Pēteris Apinis

Publicējam nerediģētu Pētera Apiņa 10.marta viedokļa rakstu.

Daži padomi bez roku mazgāšanas, kā izvairīties no koronavīrusa SARS 2

Kariņš, Viņķele un Šuplinska mazgāja rokas stacijas tualetē un apsprieda, kā izvairīties no koronavīrusa SARS 2, slēgt vai neslēgt skolas un lidostu. Vēlāk šī publiskā aktivitāte tika iegrāmatota kā valdības 143. ārkārtas sēde, kurā tika pieņemts svarīgs lēmums – visiem mazgāt rokas.

Mazgāt rokas stacijas tualetē ir nedaudz diskutabls ieteikums. Atstāstīšu jums Singapūras ārstu publikāciju. Singapūra ir maza, bagāta valsts, kurā ir maz SARS 2 koronavīrusa izsauktā COVID 19 slimnieku, bet daudz pētnieku. Katrs interesents internetā var atrast pilnīgu informāciju par visiem 150 (9. martā) Singapūras COVID 19 slimniekiem (neviens nav miris), par viņu vecumu, parametriem, blakusslimībām, diagnostisko atradi un ārstēšanu, tiesa, vārdu un uzvārdu atrast nevar.

Singapūrā tiešām slimnieku ir mazāk nekā pētnieku, tādēļ katra slimnieka palātā ik pa brīdim ienāk pokemonu tērpos ietērpti pētnieki un ņem paraugus gan no slimnieka, gan no pacienta palaga un spilvendrānas, kurpēm, matiem, skapīša, ventilācijas iekārtas un klozetpoda. Pēc rūpīgiem pētījumiem izrādījies, ka ventilācijas iekārtās vīruss ir atrodams, taču ļoti mazu prevalenci, uz kurpēm un krekla šā vīrusa ir gauži maz un tas nerada tālākas transmisijas bažas. Vienīgā vieta, kur šā vīrusa ir gana daudz lai aplipinātu citus, ir izlietne un krāns. Tur ir silti un mikli, un vīruss tur neizžūst. Pētījumā gan pierādīts, ka pēc izlietnes sterilizācijas, ko Singapūras slimnīcā veic katras 3–4 stundas, vīrusu uz tās atrast nevar. Stāsta būtība ir apstāklī, ka Rīgas stacijas (un arī Rīgas lidostas) tualetē krāns un izlietne var būt infekcijas perēkļi, kuru ne katras divdesmit minūtes kāds sterilizē.

Pārnākot mājās, ienākot darbā, ieejot Veselības ministrijā, protams, pirmais darbs ir mazgāt rokas. Sabiedriskās ēdināšanas uzņēmumā „Lido” es izvēlētos sterilizācijas šķīdumu, bet visur citur – līdzpaņemtu sterilizējošu roku salveti.

Ieteikums visiem satrauktiem prātiem „mazgājiet rokas” ir tiešām labs, bet tam nav īstas saistības ar koronavīrusa pandēmiju. Mani kolēģi ārsti stāsta, ka vīruss ir palīdzējis atjaunot roku mazgāšanas kultūru gan veciem, gan jauniem. Pat bērni skolā pirms ēšanas rokas mazgājot ievērojami čaklāk, esot pat novērots bomzis, kas pēc meklējumiem atkritumu konteinerā ieiet benzīntankā nomazgāt rokas.

Tikai viens nopietns ieteikums vīrusu gaidot – ārstēt savas hroniskās slimības un ievērot ārsta nozīmētu režīmu

Saslimstība un mirstība no SARS 2 infekcijas ir ļoti atšķirīga dažādās valstīs. Bērni un jaunieši ar šo vīrusu smagi nesaslimst, drīzāk viņi šo slimību pārslimo asimptomātiski – bez simptomiem. Grūtnieces saslimst vieglā formā un bērniem vīrusu caur placentu nenodod, vismaz šobrīd ir radies tāds priekšstats. Cilvēkiem bez blakusslimībām un hroniskām slimībām SARS 2 vīruss var izraisīt drudzi, galvassāpes, muskuļu sāpes, klepu, rīkles apsārtumu un varbūt arī caureju. Slimošana ilgs dažas dienas, vairums pacientu slimību neuztvers nopietni. Ja šāds pacients tiks identificēts, ar lielāko varbūtību Neatliekamās palīdzības dienests viņu aizvedīs uz Infektoloģijas centru, bet nākošā dienā vai vismaz tuvākās nedēļas laikā viņu no slimnīcas izlaidīs ārā, jo vīrusu vairs nevarēs sekvencēt.

Sievietes vīruss apdraud daudz mazāk nekā vīriešus. Viņas ar slimību mazāk inficējas un proporcionāli ievērojami mazāk mirst.

Vērts apskatīties uz vīrusa rosību Eiropas ziemeļvalstīs, kur epidemioloģiskie pasākumi, ārstēšana, karantīna un citas medicīniskas darbības ir līdzīgas situācijai Latvijā. 9. marta dati liecina, ka Vācijā ar slimības 1040 gadījumiem, Zviedrijā ar 203 slimības gadījumiem, Norvēģijā ar 176 slimības gadījumiem, Somijā ar 25 slimības gadījumiem, ka arī Lietuvā un Igaunijā nav reģistrēts neviens no vīrusa infekcijas mirušais.

Koronavīruss SARS 2 ir bīstams vecāka gadagājuma cilvēkiem ar hroniskām slimībām. Ķīnieši iesaka visvairāk piesargāties no vīrusa inficēšanas slimniekiem ar onkoloģiskām slimībām pēc ķīmijterapijas un staru terapijas. Uhaņas pilsētas dati liecina, ka tieši vecāka gadagājuma onkoloģisks slimnieks ar novājinātu imunitāti visvieglāk var nomirt no vīrusa pneimonijas un sepses.

Kaut literatūras datu ir daudz (~500 labas publikācijas PubMed), tie ir visai pretrunīgi. Amerikāņi uzskata, ka visvairāk apdraudēts no SARS 2 vīrusa ir vecāka gadagājuma cukura diabēta slimnieks ar sirds asinsvadu mazspēju. Vienkārši – nekontrolēts cukura līmenis ir galvenais iemesls vīrusa izraisītas slimības nāvējošām komplikācijām. Šajā teikumā ir ietverta paradigma – ja cukura diabēta slimnieks precīzi kontrolēs savu cukura līmeni, lietos nozīmētos medikamentus, nāve no vīrusa infekcijas viņam nedraud.

Kā otro bīstamību amerikāņi uzskata hronisku obstruktīvu plaušu slimību vecāka gadagājuma smēķētājam. Negribi nomirt (nosmakt) ar vīrusa izraisītu pneimoniju, nomet smēķēšanu tūlīt, aizej pie ārsta pēc receptes, sāc lietot visus medikamentus, bet galvenais – vairākas stundas dienā staigā pa mežu vai gar jūru. Amerikāņi uzsver, ka arī hroniskas plaušu slimības un astmas pacienti ir visai nelīdzestīgi ārsta ieteikumiem un pakļauj sevi nevajadzīgam Covid 19 riskam.

Trešā slimnieku grupa, par ko satraucas amerikāņi, ir sirds mazspēja, neārstēta hiperholesterinēmija un nekontrolēts, paaugstināts asinsspiediens. Šajā jomā tiek pateikts skaidri un tieši – pacients nelieto nozīmētās zāles, neievēro režīmu, nav ārstēšanai līdzestīgs – tātad ir apdraudēts.

Diemžēl tieši otrā tipa cukura diabēta pacienti, smēķētāji un cilvēki ar paaugstinātu asinsspiedienu ir tie, kas visbiežāk neievēro ārsta nozīmēto režīmu (aktīvas kustības pa pusstundai vai stundai piecas reizes nedēļā), kas neseko savam veselības stāvoklim (asinsspiedienu mēra tikai galvassāpju gadījumā vai uz paģirām) un nelieto (neprecīzi, nepareizos laikos, nepareizās devās) nozīmētās tabletes (visbiežāk – dažas nozīmētās tabletes lieto, vairumu– ne) – nav līdzestīgi ārstēšanai.

Nelīdzestība savas pamatslimības ārstēšanai ir īstais ļaunums koranovīrusa epidēmijas laikā

„Zāles nedarbojas pacientiem, kas tās nelieto” – šis teiciens ir piedēvēts bijušajam ASV Veselības ministram (Surgeon General of the United States) Čarlzam Evretam Kūpam (C. Everett Koop, MD).

Jēdzienu „nelīdzestība” (angliski: noncompliance with medication vai medication non-adherence) vai pacienta atteikšanās ievērot režīmu, dzīves veidu, zāļu lietošanas devas un laikus, kā arī nevēlēšanos atteikties no nevēlamiem, veselībai kaitīgiem ieradumiem (smēķēšanas, pārmēra alkohola lietošanas) parasti lieto attiecībā uz pacientu, kas nelieto parakstītas zāles vai neseko parakstītam ārstēšanas kursam. Persona, kas ar savu negatīvo rīcību pierāda nelīdzestību, tiek uzskatīta par nelīdzestīgu. Visbiežāk mēs mēdzam runāt par zāļu lietošanas nelīdzestību, un pasaules literatūra rāda, ka vismaz 50% hronisku pacientu zāles lieto nelīdzestīgi – pārāk reti vai nemaz. Retāk mēs runājam par līdzestīgi ievērotu diētu, vingrojumiem, miega un stresa līmeņa kontroli, kā arī tam, ka pacientam nepieciešams regulārs fizisks kontakts un saruna ar ģimenes ārstu. Medicīniskā nelīdzestība ārstiem rada šķērsļus, pacientiem samazina ārstēšanas rezultātus, un tomēr – līdzestības esamība vai neesamība nav nekas labs vai kaut kas slikts. Līdzestības vienkārši ir vairāk vai mazāk – no pilnīgas līdzestības ārstēšanai līdz pilnīgai nelīdzestībai, bet biežāk pa vidu. Pacients nevis precīzi lieto visas 6 dažādās zāles precīzi tādās devās kā norādīts, bet daļu tablešu lieto allaž, dažas neregulāri, daļu nekad, bet daļu – vispār neiegādājas pat tad, ja tās ir valsts kompensētas. Līdzestību nevar panākt ar regulām vai likumiem, pat finansiālas sankcijas un bonusi uz līdzestību iedarbojas vāji. 

Līdzestība zāļu lietošanā ir visai maz saistīta ar turību vai izglītības līmeni. Ar nelīdzestību statistiski grūti vai pat neiespējami sasaistīt konkrētu pacientu sociālās un demogrāfiskās pazīmes. Apgalvojums, ka zemākas izglītības un dzīves standarta pacients ir mazāk līdzestīgs zāļu lietošanā, korelē tikai ar to sadaļu – neiegādājas zāles naudas trūkuma dēļ (turīgs cilvēks iegādājas visas izrakstītās zāles, bet daļu nelieto; mazturīgs iegādājas tikai daļu no zālēm, bet tās lieto).

Nejaušība – valsts eksperiments ar līdzestību jeb tikai starptautiskā nepatentētā nosaukuma izrakstīšanu tieši koronavīrusa laikā

Pērn oktobrī, kad Ilze Viņķele noteica 1. aprīli par jaunu pavērsienu zāļu izrakstīšanas kārtībā, viņai koronavīruss nerādījās pat ļaunākajos murgos. Tātad, ar šī gada 1. aprīli stāsies spēkā jauna kārtība kompensējamo medikamentu izrakstīšanā, kuras rezultātā pacientiem tiks ierobežota kompensējamo medikamentu brīva izvēle.

Grozījumu Ministru kabineta 2006. gada 31. oktobra noteikumu Nr.899 „Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība” 84.1, 84.2, 84.3 punkti spēkā stāšanās brīdi nosaka, ka visos gadījumos, kad ārsti nebūs dokumentējuši īpašus, „objektīvi pierādāmus” medicīniskos apsvērumus, jebkuram ārstam būs pienākums pacientam izrakstīt  zāļu vispārīgo nosaukumu jeb starptautisko nepatentēto nosaukumu (SNN) un pacients aptiekā varēs saņemt tikai (tā saukto) references jeb lētāko medikamentu. Tā kā reizi trīs mēnešos tiek pārskatītas kompensējamo medikamentu cenas, tad reizi trīs mēnešos apmaksājamais (lētākais) medikaments var tikt nomainīts.

Veselības ministrija mēģina samazināt kompensējamo zāļu koridoru līdz 100%, bet nākotnē plāno kompensēt tikai vienu – lētāko analogu.

Ļoti nozīmīgs solis pēdējos gados visā Eiropā ir pāreja uz ģenēriskajiem preparātiem, kompensējot tos kā ievērojami lētākus atšķirībā pret orģinālpreparātiem. Ministrijas politikas izstrādē uzsvars likts uz tehniskām problēmām un zāļu blistera cenu, aptiekas un vairumtirgotāja uzcenojumu, nevis zāļu lietošanas līdzestību.

Diskusijas būtība ir apstāklī, ka viens un tas pats preparāts ar vienu un to pašu ķīmisko sastāvu un vienu un to pašu devu, tiek pārdots ar dažādu nosaukumu, dažādu noformējumu, un var maksāt ļoti atšķirīgi. To itin labi saprot aptiekārs vai ārsts, bet ne tik viegli pacients, kuram dižā medikamentu ražotāja X slaveno zilo Y kapsulu vietā tagad būs jālieto Austrumeiropas nezināmajā rūpnīcā Z ražotās dzeltenās tabletes W. Kā rāda pasaules pieredze, zāļu maiņa ir nozīmīgs faktors līdzestības mazināšanai, bet vēl daudz nozīmīgāks faktors ir zāļu daudzkārtēja maiņa (kompensācijas apjoms tiek pārskatīts ik trīs mēnešus, kamdēļ var pieņemt, ka katrus trīs mēnešus kāds cits ģenēriskais preparāts būs lētāks un pacientam nāksies atkal mainīt ierasto medikamentu, piemēram, uz Q fabrikas sārtajām kapletēm T. Neuzticība šai maiņai, pirmkārt, pārvēršas netīksmē pret aptiekāri, bet otrkārt – par pacienta netiešu vēlmi medikamentu lietot retāk, neregulāri vai nemaz, ko sauc par nelīdzestību. Nelīdzestības dēļ slimību ārstēšana kļūst dārgāka un pacienti slimo smagāk, kā arī mirst no izdziedināmām slimībām.

Šo rindu autors pieder pie tiem ārstiem, kas uzskata, ka ģenēriskie medikamenti ir ļoti laba un lēta alternatīva, taču apzinās, ka nelīdzestības eksperiments ar SNN izrakstīšanu ko 1. aprīļa – tieši koronavīrusa epidēmijas laikā var paņemt nelīdzestīgo pacientu dzīvības.

Ko darīt lai nemirtu no koronavīrusa?

• Kustēties un sportot katru dienu. Tas, kas katru dienu skries vai ātri soļos ar vai bez nūjām pusstundu vai labāk stundu gar jūru vai pa mežu (Šmerli, Mežaparku, kaut vai gar Mārupīti), tas no koronavīrusa nemirs un smagi no kronavīrusa necietīs. Neviens valdības karantīnas pasākums nav tik efektīvs kā ātra kustība svaigā gaisā.
• Vingrot un vingrināt krušukurvi. Koronavīruss mēdz iemājot tieši elpceļu epitēlijšūnās vai alveolārajās šūnās. Vislabāk vīruss jūtas tur, kur gaisa plūsma maza – proti plaušu augšējos segmentos plecos un lejas segmentos pie diafragmas. Jebkurš rehabilitologs vai fizioterapeits parādīs vingrinājumus kā elpošanu uzlabot šajos segmentos. Šeit vērts piebilst, ka vietās ar mazāku ventilāciju ir saradušās arī dažādas baktērijas, kuras vīrusa izraisīto slimību ātri pārvērtīs bakteriālā pneimonijā un sepsē. Arī šīs baktērijas ir jāizventilē ar pareiziem elpošanas vingrinājumiem. Gluži tāpat kā ventilēt plaušas, ventilēt dzīvojamās un darba telpas.
• Aiziet pie sava ģimenes ārsta pirms sastapšanās ar vīrusu. Ja jums ir 2. tipa cukura diabēts – lietot ārsta nozīmētos medikamentus. Lietot ārsta nozīmētos medikamentus pret augstu asinsspiedienu un pret paaugstinātu asinsspiedienu. Jāapbēdina cilvēki ar lieko svaru – koronavīruss viņiem ir bīstamāks. Pret svaru vislabāk līdz kustības kombinācijā ar daudzēšanas ierobežojumiem.
• Nelasīt reklāmas, kas iesaka lietot pretvīrusu vitamīnus un citus uzturbagātinātājus pret vīrusu. Izslēgt radio tad, kad atskan šādas muļķīgas reklāmas.
• Atcerēties, ka koronavīrusu var pārnēsāt ne tikai ar gaisa pilieniem, atrodoties viens otram tuvāk par 1.8 metriem, bet arī bučojoties un seksa laikā. Šis priekšlikums gan nav populārs, par to nemēdz runāt, bet šis ir laiks, kad būtu ierobežojams seksa partneru skaits.
• Neklausīt ieteikumiem lietot alkoholu kā zāles pret vīrusu. Stingri turēties pie profesora Andreja Ērgļa ieteikuma – maksimāli drīkst lietot vienu alkohola devu (glāzi vīna 50 g stiprā dzēriena) dienā, bet nedrīkst šīs devas apvienot vienreizējā lietošanā, teiksim, ballītē izdzert visas septiņas nedēļas devas uzreiz. Alkohols netieši atver vīrusam elpceļu vārtus, jo nomāc organisma aizsardzību.
• Nomest smēķēšanu tūlīt. Ķīniešu pētījumi liecina, ka atšķirība starp vīriešu un sieviešu mirstību korelē ar izsmēķēto cigarešu daudzumu.
• Uzturā lietot iespējami daudz fitoncīdus saturošus augu produktus – ķiplokus, lokus, salātus, spinātus utt.
• Cilvēkiem ar hroniskām slimībām un gados veciem pacientiem izsvērt nepieciešamību vakcinēties ar pneimokoku vakcīnu. To plaušu karsoni, ar ko var nomirt, izraisa pneimokoki, kas jau atrodas mūsu elpceļos, bet sāk inficēt vīrusu skartās šūnas. Samazinot pneimokoka iespējas, samazinās iespējas vīrusa pneimonijai pārvērsties jauktā pneimonijā un sepsē. Lēmumam – veciem un hroniskiem pacientiem vakcinēties ar pneimokoku vakcīnu vai ne, jāpaliek jūsu ģimenes ārsta ziņā.
• Mazgāt rokas pirms ēšanas, bet īpaši pēc lielveikala, sabiedriskā transporta un tualetes apmeklējuma. Paldies, Kariņa kungs par ikdienas atgādinājumu!

No koronavīrusa visvairāk apdraudēti ir medicīnas darbinieki

Itāļu pētnieki apgalvo, ka visneaizsargātākie pret jauno vīrusu esot aptiekāri. Normāls ziemeļitālis, kas pēkšņi sajutis klepu, drudzi un galvassāpes, metas uz aptieku, tur emocionāli izstāsta visas savas problēmas, spļaudams mikropilienus ar vīrusiem aptiekāram virsū. Lielākā daļa no šiem slimniekiem izārstējas viegli nepilnas nedēļas laikā, bet aptieku izdodas izsist no ierindas uz divām nedēļām.

Vēl jautrāk ir, kad pacients iebrāžas pie gimenes ārsta ar visiem simptomiem un stāstu par atvaļinājumu Itālijā. Līdz šim vēl neviens gadījums tāds nav bijis, bet domāju, tuvākajās dienās pēc šādiem apmeklējumiem sāks slēgt ģimenes ārstu prakses vienu pēc otras.

Es ceru, ka daudzajās Ministru kabineta ārkārtas sēdēs premjerministrs Krišjānis Kariņš ir atskāris trīs ziņas:

• ārsti ir gudri, labāk ticēt ārstam nekā politiskiem partneriem. Ja kāds premjers Eiropā apģērbjas pokemona tērpā un stāv ar termometru uz valsts robežas lidostā, tas nenozīmē, ka jāmāžojas ir visiem premjeriem;
• epidemiologi ir gudri, un viņi zin – kādās slēgtās telpās vīrusa izplatība no slimnieka pie 2–3 veselajiem ir īpaši augsta. Ir vērts klausīties Jurija Perevožčikova ikdienas beneficē – ar viņa muti runā pasaules zinātne;
• medicīna ir dārga. Nāksies atpogāt valsts maku. Jau šodien NMPD darbiniekiem ir ļoti augsts darbības risks, un pēc Pasaules Medicīnas profesionāļu alianses ieteikuma viņiem pienākas garāki atpūtas brīži starp izsaukumiem, retākas dežūras, augstāks atalgojums, drošāks aprīkojums un psiholoģisks atbalsts.