Intervija ar pirmo ģimenes ārstu Latvijā: viņam tagad ir 80, bet joprojām pieņem pacientus

Kā izdomājāt dzīvi saistīt ar medicīnu?

Man mamma lika. Tie bija pirmie pēckara gadi, kad beidzu septiņu klašu pamatskolu. Pastāvēja bažas, ka atkal var būt karš. „Mācies par feldšeri – tad tev karā nebūs jāiet pirmajos ierakumos, bet varēsi sēdēt otrajos,” viņa teica. Tā 1951. gadā 14 gadu vecumā iestājos četrgadīgajā feldšeru – vecmāšu skolā.

Kā bija tādam jaunam puikam mācīties medicīnu un piedalīties dzemdībās?

Nekādas vainas. Bērnībā to visu uztver ļoti dabiski un automātiski. Aizspriedumi varbūt var rasties, ja esi jau vecāks un iekonservējies. Toreiz nē.

Pēc četriem gadiem medskolā ieguvu feldšera-vecmātes diplomu. Lai iegūtu vecmātes kvalifikāciju, mums mācību laikā bija ļoti daudz arī dzemdību zālē jāstrādā.

Pēc tam par vecmāti neiznāca strādāt – medicīnas skolā atlasīja dažus beidzējus, kam bija labākas sekmes un nosūtīja uz augstskolu – Rīgas Medicīnas institūtu. Biju viens no viņiem. Tikām uzņemti bez eksāmeniem un ārpus konkursa, tāpat kā tie, kas vidusskolu bija beiguši ar zelta medaļām. Visu vasaru nobumbulēju un rudenī gāju uz augstskolu.

Medicīnas institūtā izvēlējos specializēties ķirurģijā. Toreiz jau nekādu pēcdiploma mācību nebija. Pēc institūta beigšanas mani nosūtīja uz Jaunpiebalgu. Tur bija maza lauku slimnīciņa ar 70 gultām un vajadzēja vienu ķirurgu. Studiju gados gan biju gājis un mācījies pie ķirurgiem, daudz voluntējis. Dūša bija liela, bet tā saprašana gan tik liela nebija. Tāds aizbraucu ne cepts, ne vārīts. Man toreiz bija 24 gadi – sešus gadus biju mācījies augstskolā, četrus – medicīnas skolā – kopā 10 gadus.

Un ko pacienti?

Cilvēki priecīgi, ka viņiem ir ķirurgs. Jaunpiebalga atradās Cēsu rajonā, un Cēsu dakteri man brauca palīgā, kad bija kaut kas nopietnāks. Viņi palīdzēja, un es mācījos. Tad vēl izgāju divu mēnešu kvalifikācijas celšanas kursus.

Slimnīcā strādāju kopā ar manu kursabiedreni – ginekoloģi. Kad viens no mums gāja atvaļinājumā, otrs viņu aizvietoja. Viņa gan manā vietā neoperēja, bet sauca ķirurgus no Cēsīm. Savukārt man iznāca neatliekamās ginekoloģiskās operācijas veikt bieži.

Tajos laikos nebija pieejama droša kontracepcija, sievietes neprata izsargāties un, lai pārtrauktu nevēlamu grūtniecību, gāja pie kaktu tantēm, kas ar savām metodēm uzsāka grūtniecības pārtraukšanu. Tad tādas asiņojošas sievietes nāca uz slimnīcu un ārstiem bija viņas jāglābj, jāpabeidz iesāktais aborts – jātīra. Tā kā biju vecmāšu skolu beidzis, to labi piepratu.

Mana kolēģe nespēja palikt vienaldzīga un bāra sievietes par neapdomīgo un veselībai bīstamo rīcību. „Ko tu tādus seksus taisi, ka nevari savaldīties!” 

Savukārt es parasti mierināju – esi mierīga, es tev iespricēšu, tev nesāpēs, būs labi, tad tu pagulēsi un mēs tevi izārstēsim. 
Lauku sievietes, ja varēja izvēlēties, labāk gāja pie ginekoloģes sievietes, nevis pie jauna vīrieša daktera. Tomēr viņas vairs neko nevar gaidīt vai gribēt, kad ir nonākušas nelaimē un sācies izprovocēts aborts un asiņošana.

Toreiz laukos dzīvoja vairāk cilvēku, kolhozos bija vairāk strādājošo, arī slimnīca apkalpoja lielāku zonu – kādus 5 – 6 pagastus.

Jaunpiebalgas slimnīcā oficiāli nostrādāju septiņus gadus, bet no tiem divus gadus biju uz mācībām klīniskā ordinatūrā (ko tagad sauc par rezidentūru). To izgāju Rīgas 1. slimnīcā, kur vecāku kolēģu vadībā strādāju par ķirurgu. Mans darbaudzinātājs no studiju gadiem bija dakteris Ojārs Alekss. 
Pēc ordinatūras man pienācās vēl atstrādāt šo pēcdiploma izglītību, un es vēl divus gadus nostrādāju Jaunpiebalgā.

Un pēc tam?

1969. gadā ar rīkojumu „no augšas” Paula Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā tika izveidots Sirds asinsvadu ķirurģijas centrs profesora Jāņa Volokolakova vadībā. Viņš aicināja ķirurgus, tostarp arī jaunos, kam bijusi kāda pieredze sirds operēšanā.

Rīgas 1. slimnīcā ar sirds ķirurģiju nedaudz nodarbojās dakteris Anatolijs Ņikitins, un mans ordinatūras vadītājs dakteris Alekss, gan bez mākslīgās asinsrites aparāta, gan izmantojot kopā ar VEF inženieriem veidotu aparātu, kas operācijas laikā pumpēja asinis un uzturēja asinsriti. Pateicoties pieredzei, ko guvu, strādājot ar šiem ārstiem, arī man piedāvāja jaunizveidotajā centrā darbu un mācīties aspirantūrā sirds ķirurģiju. Piekritu.
Tikko attīstīja jauno sirds ķirurģijas centru, jau varēja iepirkt pirmos ārzemju aparātus. Mans uzdevums operācijas laikā bija apkalpot mākslīgās asinsrites mašīnu un sagatavot to operācijai – tur bija pulka visādu detaļu, kas jāsavieno sterilos apstākļos un uzmanīgi jāpiepilda ar donoru asinīm. Tas bija ļoti interesanti.
Viens bija veikt pašu operāciju, otrs – tās laikā nodrošināt asinsriti, bet pēc tam bija ļoti svarīga pēcoperācijas aprūpe – intensīvā terapija. Tur bija ļoti labi anestēzijas jeb reanimācijas dakteri, kas augstā līmenī nodrošināja pacientu dzīvības funkcijas. Bija iesaistīta liela komanda.
Paralēli bija jāveic zinātniskais darbs. Profesors Volokolakovs visiem izdomāja tēmas – par tām bija jāinteresējas un jāizstrādā praktiski un jāaizstāv disertācijas.

Ko pētījāt?

Man eksperimentālā daļā bija jāizpēta, kā veikt operācijas bez mākslīgās asinsrites, bet atdzesējot ķermeni līdz zināmai temperatūrai, pie kuras var apturēt sirdi. Sākumā to visu izmēģinājām uz suņiem. To pētīja vesela brigāde, un tika izstrādātas vairākas disertācijas.

Pēdējā laikā sirds izvietošana ar mākslīgo asinsriti ir tik augstvērtīga, ka pie sirds operācijām atdzesēšanu vairs gandrīz nelieto. Aizstāvēju disertāciju un ieguvu zinātņu kandidāta grādu – mūsdienās šos grādus vairs nešķiro un esmu medicīnas zinātņu doktors.

Paralēli strādāju Rīgas medicīnas institūtā – sākumā par asistentu, vēlāk par docentu. No 1970. – 1995. gadam topošajiem ārstiem mācīju vispārīgo ķirurģiju.

Diendienā bija jāstrādā arī praktiskais ārsta darbs gan. operāciju zālē, gan slimnīcas nodaļā pašam bija savi pacienti, bija jāiet vizītēs, gan jāraksta visi papīri.

Kā pārorientējāties uz ģimenes medicīnu?

Jau pēdējos padomju gadus bija kooperatīvi, arī medicīnas. Toreiz mēs ķirurgi no Volokolakova komandas sasparojāmies un gribējām veidot savu privāto ķirurģijas klīniku. Tajā laikā mūsu ģimenes draugs un labs čoms bija ekonomists Jānis Āboltiņš (no 1990. gada 11. maija pirmais atjaunotās neatkarīgās Latvijas ekonomikas ministrs). Izstāstīju viņam mūsu ideju un lūdzu padomu par iecerētās privātklīnikas ekonomiskā pamata izveidošanu.

Viņš toreiz darba pienākumu dēļ bieži braukāja pa ārzemēm un paralēli bija pārdomājis manu lūgumu. Pēc kāda laika viņš man atzvana un saka: „Ir labāks priekšlikums. – tas, kas Latvijai vajadzīgs ir ģimenes ārstu ieviešana. Pirmkārt, ķirurģijas klīnikai ir nepieciešams milzīgs ieguldījums – miljoni, lai nopirktu visu aparatūru un iekārtas. Ja iesi par ģimenes ārstu, tev to visu nevajag.

Pamazām attīstījām ģimenes ārstu būšanu. Ieliku pirmos sludinājumus avīzēs, ka par nelielu samaksu pieejams mājas ārsts – var piezvanīt, kam vajag palīdzību. Tad man ļoti daudzi zvanīja, un es rakstīju – bija gara rinda, kur bija jābrauc mājas vizītēs. Toreiz par vizīti prasīju 50 Latvijas rubļus Pārrēķinot mūsu naudā, tas būtu apmēram 1 vai 2 eiro.
Cilvēki taču bija pieraduši pie bezmaksas medicīnas
Tomēr ļoti daudzi pieteicās – man vizītes bija mēnešiem uz priekšu sarakstītas. Toreizējā poliklīnikas aprūpe bija tāda nonivelēta, daudzi cilvēki nebija apmierināti, un viņi meklēja kaut ko jaunu un citādāku.

Pirmo finansiālo koncepciju par ģimenes medicīnu un tās ekonomisko pamatojumu mums uzrakstīja Āboltiņš. Toreiz vesela rinda mūsu ārstu arī interesējās par ģimenes medicīnu. Viņu vidū – profesors Ilmārs Lazovskis, profesors Siliņš un dakteris Strazdiņš no Bērnu slimnīcas, kuri izveidoja pirmo ģimenes medicīnas koncepciju. To iesniedza ministrijā, un ministrija uzreiz izstrādāja nosacījumus, kā varētu specializēt un piešķirt ģimenes ārsta specialitātes nosaukumu.

Bez kavēšanās mēs, trīs ārsti, uzreiz iesaistījāmies šajā programmā, un mums par jaunu bija jānoliek 11 eksāmeni. Ķirurģija, iekšķīgās slimības, pediatrija, infekcijas un citas. Katrā specialitātē bija komisija pie attiecīgām katedrām medicīnas institūtā, kuras eksaminēja jaunizceptos ģimenes ārstus.

Bija kaut kas jāmācās klāt?

Nu, protams! Visu vasaras atvaļinājumu nedarīju neko citu, kā tikai mācījos. Tā kā biju visu mūžu par ķirurgu nostrādājis, ķirurģijā man nebija jāmācās. Bet pie iekšķīgām slimībām un citur gan vajadzēja pamācīties.

Tā mēs trīs gājām un likām eksāmenus. Man toreiz iekoda tāda muša, ka man jāapsteidz abi pārējie kolēģi. Tā nu noliku pēdējo eksāmenu ātrāk un pieteicos ministrijā, ka esmu atbilstošos pārbaudījumus nokārtojis un lai man izsniedz to papīru. Un tad man iedeva ģimenes ārsta sertifikātu ar pašu pirmo numuru. (daktera sejā atmirdz salds prieks).

Tas vēl bija 1991. gada jūlijā pirms augusta puča. Tāpēc uz dokumenta bija Padomju Savienības zīmogs. Vienu mēnesi man bija gods būt pirmajam ģimenes ārstam visā Padomju Savienībā. (Smejas.)

Pēc tam paliku kā pirmais ģimenes ārsts Latvijā ar sertifikātu numur viens. Ik pēc pieciem gadiem ārstiem jāresertificējas, bet man joprojām paliek pirmais numurs visā atjaunotās Latvijas medicīnā.

Vai pirmās neatkarības gados ģimenes ārstu nebija?
Nē! Ģimenes medicīna kā specialitāte pasaulē sāka attīstīties Anglijā un Kanādā kā tāda tikai 50 – 60 gados.
Pēc neatkarības atjaunošanas no rietumniekiem varējām daudz nošpikot.

Jau pirms sertifikāta iegūšanas man bija kooperatīvs, kurā piestrādāju par mājas dakteri. Paralēli strādāju gan medicīnas institūtā par docentu, mācīju studentus, strādāju arī slimnīcā – jo mācību spēkiem bija obligāti jābūt praktizējošiem ārstiem.

Mājas ārsts tad iznāca kā papildu slodze?

Jā, kā otra slodze. Pēc darba augstskolā un slimnīcā es braukāju pa mājām. Kad biju jaunāks daudz ko varēju.
Toreiz es vēl nodarbojos arī ar celtniecību. Man ir māja Baltezerā. Pats metināju, pats mūrēju. Cēlu saimniecības māju un garāžu, pats jumu jumtus.

Varēja tik daudz sapelnīt, lai iegādātos celtniecības materiālus?

Toreiz bija vienkāršāk. Padomju laikos celtnieki bija nevīžīgi. Māja pabeigta, bet atlikušie betona bluķi paliek mētājamies. Sētnieki bija priecīgi, kad es savācu tos bluķus, aizvedu pie sevis un iemūrēju. Tad atkal - pamesta veca kara materiālu noliktava. Viens pacients izstāstīja un atļāva to nojaukt. Sarunāju lielo celtni, kas noņem pārsedzes paneļus, sakrauj otrā mašīnā. Tā es tiku pie daudziem celtniecības materiāliem. Tas vēl bija padomju laikos. Tagad vairs tā nevar, visi materiāli ir jāpērk par naudu. 
Tad, kad jūs dabū jāt ģimenes ārsta sertifikātu – kas mainījās?
Es joprojām strādāju augstskolā, lasīju lekcijas, vadīju praktiskās nodarbības un strādāju slimnīcā par ķirurgu un operēju. Pēc darba laika palēnām iekārtoju sev ģimenes ārsta praksi, kur man nāca pacienti.

Kur jums prakse atradās?

Pašā pirmajā laikā tā atradās bija turpat Medicīnas akadēmijas katedrā Stradiņa slimnīcas teritorijā.
Pēc tam es īrēju telpas poliklīnikā Arkādija parka tuvumā. Pēc tam dažus gadus medicīnas kooperatīvā ARS. Savu pirmo lielāko praksi iekārtoju Baznīcas ielā, bet nu jau daudzus gadus pieņemu Krišjāņa Valdemāra ielā. Kopā ar mani klīnikā Alma strādā vairāki ārsti. Strādājam gan līgumattiecībās ar valsti, gan arī privāti.

Latvijas ģimenes medicīna šajos gados ir aizgājusi lielu ceļu. Kas ir vērtīgākais, ko esam ieguvuši šajā ceļā?

Kad mēs, pirmie trīs ārsti, ieguvām sertifikātus, tūlīt 1991. gada decembrī nodibinājām ģimenes ārstu asociāciju. Un tad mums nāca biedri klāt. Tagad ir ap pusotra tūkstoša. Ir pat divas ģimenes ārstu asociācijas. Es biju pirmais asociācijas vadītājs 10 gadus.

Mēs pārstāvējām ģimenes ārstu un pacientu intereses. Kad Latvija ieguva neatkarību, mums sāka palīdzēt ārvalstis ar padomiem un finansējumu.

Bija Pasaules Veselības organizācijas programma, kas ieguldīja naudu, lai attīstītu Latvijā medicīnu. Viņi to darīja ar noteikumu, ka jāattīsta ģimenes medicīna jeb primārā aprūpe, un uz tā pamata jābalsta pārējā veselības aprūpes sistēma.

Protams, ļoti ātri radās ieinteresētība (iesmejas), šos pasaules naudas līdzekļus apgūt. Dānijā Kopenhāgenā bija paredzēta pirmā sanāksme par ģimenes medicīnas attīstīšanu un viņi aicināja piecus ģimenes ārstus apmaksātā pieredzes apmaiņas braucienā. Ielūgums bija atsūtīts caur ministriju, un tajā ātri pieteicās ministrijas ierēdņi un citi ar ģimenes ārstiem visai attāli saistīti cilvēki. Tā kā identisku uzaicinājumu no Dānijas saņēmu arī es, izlikos, ka par ministrijas aktivitātēm neko nezinu un sakomplektēju piecus ģimenes ārstus. Beigās aizbraucām visi 10. Pēc tam ģimenes ārsti brauca mācīties vairākas reizes gadā, sākām attīstīt savu bāzi, mācīt ģimenes medicīnu aizvien vairāk un vairāk. Ģimenes ārstu vajadzēja daudz. Ministrijas ierēdņi toreiz teica – visi tie, kas mums iecirkņa terapeiti, tagad automātiski būs ģimenes ārsti. Es teicu – tas tā neiet, viņiem vajadzētu mazus kursiņus iziet un uz jauniegūto zināšanu pamata pārkvalificēties.

Tā arī viņus pārkvalificēja. Tagad ir ap 1400 sertificētu ģimenes ārstu. Lielākā daļa strādā līgumattiecībās ar valsti, bet daļa privāti.

Lielākā daļa – apmēram 80% ģimenes ārstu ir ar savu praksi. Mēs stingri cīnāmies, lai ģimenes ārsts būtu neatkarīgs, nevis par algu strādātu zāļu lieltirgotavu nopirktā veselības centru apvienībā. Lielākā daļa ģimenes ārstu prakšu slēdz līgumu ar valsti – Nacionālo Veselības dienestu, kas maksā kapitācijas naudu par reģistrēto pacientu aprūpi. Ir ģimenes ārsti, kuri veido arī no valsts neatkarīgas privātprakses, ja viņu pacienti ir maksātspējīgi.

Tas nenozīmē, ka praksei piešķirtā valsts nauda ir precīzi tikpat liela, cik ārsts saņem „uz rokas”?

Nē. Maza daļiņa. Mēs algās varbūt varam atļauties samaksāt kādu trešo daļu no apgrozījuma. Un no šīs daļas vēl jāsamaksā nodokļi. Lai 1000 eiro samaksātu uz rokas, tad kopsummā vēl otrs tūkstotis aiziet nodokļos.

Topošajiem ģimenes ārstiem mācām, kā nodibināt savu praksi, kā visu juridiski sakārtot, kā veidojās ieņēmumi un izdevumi.
Veselības ministrijai, iespējams, būtu vieglāk ietekmēt ģimenes ārstus, ja viņi, kā padomju laikos par algu strādātu poliklīnikās. Tad viņi nestreikotu, neizvirzītu savas prasības.

Vai nav izjusts spiediens ģimenes ārstus iedzīt strādāt zem kaut kādiem centriem?

Veselības ministrija grib organizēt medicīnas centrus, kuros, būtu tā saucamās kopprakses. Būtu vieglāk vienam otru aizvietot. No tās puses taisnība ir, bet juridiski nē. Ģimenes ārstu asociācijas tagadējā vadība ļoti strādā pie tā, lai katrs ģimenes ārsts būtu neatkarīgs un ar savu praksi un pats varētu savus līdzekļus izlietot un ar tiem manipulēt. Lai ģimenes ārsts nebūtu pakļauts kā algādzis.

Kāpēc tas ir svarīgi?

Ģimenes ārstam ir jābūt neatkarīgai praksei. Ja viņš ir tikai darba ņēmējs veselības centrā, tad administrācija no viņa nopelnītiem līdzekļiem noņem cik viņi iedomājas un pārējo samaksā kā aldziņu.

Ir jāklausa priekšniecība. Piemēram, ja tu gribi pārgriezt augoni, tu nedrīksti pats. Tev jāsūta pie mūsu ķirurga. Ģimenes ārstam nu ir nerakstīts pienākums ar saviem nosūtījumiem „barot” citus veselības centra speciālistus. Ja viens otram šādi sūta pacientus, tad kopējā tēriņu masa pieaug un veselības centrs nopelna vairāk.

Ja kāds veselības centrs pieder zāļu lieltirgotavu un aptieku ķēžu īpašniekiem, tad saviem darbiniekiem ģimenes ārstiem var likt izrakstīt arī konkrētas zāles. Ne vienmēr lētākās un nepieciešamākās.

Tieši tā. Tas viss zināmā mērā ir amorāli, mēs pret to cīnāmies. Un tāpēc tiem ģimenes ārstiem, kam ir sava prakse, sakām – augonīti pārgriez pats, ja ir maziņš. Lielu sūti projām. Ja tavam pacientam ierauta skabarga, izvelc pats, nevis sūti pie ķirurga. Ja kādam ērce iekodusi, izvelc pats nevis sūti pie ķirurga. Tas viss tev pašam paliek, ja tā ir tava prakse. Tu raksti manipulāciju; par to tāda neliela maksa ģimenes ārstam iet. Protams, ja ķirurgs to griezienu izdara, viņam valsts par to maksā divas reizes vairāk. Bet tad tā ir neracionāla valsts līdzekļu un pacienta laika izlietošana.

Atceros, ka vēl pirms daudziem gadiem stāstījāt, ka saviem pacientiem zvanāt un atgādināt, ka jāpotējas. Tostarp arī pret gripu. Jo tad viņi mazāk slimos un visiem būs labāk.

Tā ir. Tieši tāpēc ģimenes ārsti jāapmaksā pēc kapitācijas principa – valsts mums maksā par reģistrēto pacientu skaitu nevis izdarīto darbu vai vizītēm. Jo pacienti mazāk slimo, jo visiem labāk – sākot ar pašiem pacientiem, viņu ģimenēm un beidzot ar slimnīcām.
Lai gan ģimenes ārsti ir ļoti ieinteresēti savu pacientu profilaktiskā aprūpē, bet realitātē valsts samaksātā kapitācijas nauda ir tik maza, ka ģimenes ārsts ir spiests sev sareģistrēt lielāku skaitu pacientu, lai mēnesī saņemtu kapitācijas naudās tik, lai spētu nomaksāt prakses izdevumus un lai paliktu algām un nodokļiem.
Ja pie ārsta pierakstīti ap 2000 pacientu, tad pietrūkst laika katram piezvanīt, atgādināt un izskaidrot pat profilakses nepieciešamību.

Bet tas ir apburtais loks

Tieši tā. Sākotnēji, kad 1990.–1991. gadā veidoja primārās medicīniskās aprūpes koncepciju, bija paredzēts, ka vienam ģimenes ārstam, ir 600 pacientu. Tad var veltīt pietiekamu laiku profilaktiskai aprūpei.

Pašlaik 1500 pacientu tiek uzskatīti par vienu pilnu slodzi. Daudziem ir 2000, 2500 un vairāk. Šādu pacientu skaitu nevar kvalitatīvi aprūpēt bez ārsta palīgiem vai otra ģimenes ārsta piesaistes.