RSU prodekāne Daiga Behmane skaidro zāļu cenu reformu un farmācijas nozares izaicinājumus
Neviennozīmīgi vērtētajā zāļu cenu reformā ir veikts tikai pirmais solis, un pašlaik būtiskākais ir izvērtēt reformas ieviešanas praktisko gaitu, intervijā LETA atzīst Rīgas Stradiņa universitātes Sabiedrības veselības un sociālās labklājības fakultātes prodekāne, Sabiedrības veselības institūta direktora vietniece un bijusī Zāļu cenu valsts aģentūras direktore Daiga Behmane. Viņa uzsver, ka viens no būtiskākajiem izaicinājumiem farmācijas nozarē ir veicināt konkurenci, kas panākams gan ar regulējumu, gan zāļu kompensācijas sistēmas paplašināšanu.
Viena no veselības aprūpes aktualitātēm ir zāļu cenu reforma, kuras galvenā būtība ir samazinājums pieļautajam aptieku un lieltirgotavu uzcenojumam, un kā kompensācija aptiekām tiek ieviests finansējums par katru pieņemto recepti, kur pacienta līdzmaksājums, tāpat kā valsts, ir 75 centi. Veselības ministrija apgalvo, ka vidēji medikamentu cenām vajadzētu kristies par 15% līdz 20%. Savukārt aptiekas un lieltirgotavas zvana trauksmes zvanus un biedē pacientus gan ar medikamentu sadārdzinājumu, gan to nepieejamību. Kā jūs uz to visu raugāties?
Jāsāk ar to, ka jāpaskatās uz farmācijas sektoru kopumā. Tas ir tik komplicēts tādēļ, ka tur savienojas uzņēmējdarbība no vienas puses un sociālā funkcija - nodrošināt pacientus ar zālēm, no otras. Farmācija ir ļoti būtiska veselības aprūpes sastāvdaļa. Līdz ar to pilnīgi visās valstīs ļoti aktuāls ir jautājums par zāļu cenu lielumu un to veidošanās mehānismu. Eiropas Komisijas direktīva nosaka, ka valsts regulē to zāļu cenas, kuras tā apmaksā.
Tātad tie ir tā sauktie kompensējamie medikamenti.
Jā, tieši tā. Savukārt attiecībā uz nekompensējamiem medikamentiem lielākā mērā darbojas tirgus mehānismi. Lai gan arī tur valstij ir tiesības noteikt maksimālos piecenojumus visā sagādes sistēmā un izplatīšanas ķēdē, sākot no vairumtirdzniecības līdz aptiekām. Tātad valstij ir tiesības iejaukties nekompensējamo zāļu cenu veidošanā tieši caur piecenojumiem. Vienlaikus ir ļoti svarīgi, lai tiktu veicināta konkurence gan starp vairumtirgotājiem, gan aptiekām, jo tieši tas ir nozīmīgākais tirgus spēks, kas var mazināt cenas. Šis aspekts Latvijas apstākļos būtu ļoti stingri jāvērtē jebkuru ierobežojumu ieviešanā. Tieši lieltirgotavu konkurence var veicināt jaunu ražotāju ienākšanu tirgū. Pašlaik ražotājiem lielāka interese Latvijas mazajā tirgū ir piedāvāt tās zāles, kuras apmaksā valsts. Savukārt nekompensējamo medikamentu segmentā ražotāju interese ir krietni mazāka, ko mēs redzam jau vairākus gadus.
Farmācijas tirgū ir viens dominējošais spēlētājs - uzņēmums "Recipe", kuram pieder gan vairums lieltirgotavu, gan aptieku. Cik lielā mērā tas, ka farmācijas nozarē ir viens spēlētājs, kuram ir dominējošā tirgus vara, kropļo situāciju?
Latvijā situācija ar vertikālo integrāciju farmācijā (vienam uzņēmumam pieder gan vairumtirgotavas, gan aptiekas - red.) ir diezgan sena. Par to ir bijuši arī vairāki Konkurences padomes ziņojumi. Protams, ja ir radies šāds monopols, ir pamats zāļu cenu pieaugumam, ko mēs arī novērojam. Dominējošam tirgus dalībniekam ir iespējas diktēt savus noteikumus gan ražotājiem, gan aptiekām, kas nesekmē zāļu cenu mazināšanos un, kā jau minēts, apgrūtina jaunu ražotāju ienākšanu tirgū. Šajā situācijā Veselības ministrija ir lēmusi samazināt atļautos lieltirgotavu un aptieku piecenojumus. Ja mēs raugāmies uz vidējiem piecenojumiem Eiropā, tad līdz šim mūsu lieltirgotavām atļautie piecenojumi ir bijuši augstāki nekā vidēji Eiropas Savienībā. Latvijā gadiem piecenojumu politikā ir pastāvējusi vēl viena dīvainība - dārgākajiem medikamentiem piecenojums bija nevis fiksēta summa, kā tas ir vairumā valstu, bet gan procenti. Līdz ar to absolūtos skaitļos dārgāko medikamentu grupā lieltirgotavu piecenojums bija ļoti ievērojams. Tādējādi piecenojumu regulēšana ir tas mehānisms, ar kuru valsts var ierobežot zāļu cenu nekontrolētu pieaugumu. Savukārt ar samazināto piecenojumu aptiekām ir radīta visai sarežģīta situācija, jo jaunais piecenojums ir par mazu, lai aptiekas spētu normāli darboties. Ar samazināto piecenojumu būs ļoti grūti nodrošināt to, ka aptiekas var darboties kā uzņēmumi. Tādēļ valsts kā kompensējošu mehānismu ir noteikusi samaksu par recepti.
Vai šī samaksa par recepti kompensēs piecenojuma samazinājumu, vai tas šobrīd ir lielais nezināmais?
Tas ir lielais nezināmais, lai gan saskaņā ar ministrijas aplēsēm šai samaksai vajadzētu to kompensēt. Man gan pret šādu pieeju ir duāla attieksme, tieši raugoties no uzņēmējdarbības vides viedokļa. Latvijā arī līdz šim ir bijusi vērojama daudz lielāka valsts iejaukšanās uzņēmējdarbībā, nekā tas ir Lietuvā un Igaunijā. To liecina kaut vai tas, ka Latvijā ir par 30% lielāks valsts kapitālsabiedrību skaits nekā kaimiņvalstīs. Arī ieviestā samaksa par recepti ir šāds piemērs, kad valsts rada jaunu birokrātisku sistēmu, kur ierēdņi mikromenedžēs katru recepti katrā aptiekā, jo tai ir noteikts valsts un pacientu līdzmaksājums. Tātad ir radīta jauna birokrātiska sistēma, kurā tiek menedžēti eiro centi (lielajām aptiekām valsts līdzfinansējums par katru recepti ir 75 centi - red.).
Vai jūsu skatījumā labāks risinājums būtu bijis samazināt piecenojumu tikai lieltirgotavām, bet aptiekām to atstāt esošajā līmenī, neieviešot nekādas receptes apkalpošanas maksas?
No kopējās sistēmas efektivitātes viedokļa pareizāk būtu bijis aptiekām atstāt līdzšinējo piecenojumu, ar kuru to uzņēmējdarbība ir iespējama. Vienlaikus lieltirgotavu piecenojumu mazināšana ir absolūti pareiza. Tāpat būtu nepieciešama ražotāju piedāvāto atlaižu caurskatāma politika, lai no šīm atlaidēm iegūtu ne tikai lieltirgotavas, bet arī pacienti.
Ko mums iesākt ar to, ka zāļu tirgū ir nepietiekama konkurence un vienam spēlētājam ir gandrīz vai monopolstāvoklis? Vai to būtu iespējams mazināt ar grozījumiem Ministru kabineta noteikumos, kas nosaka aptieku izvietojumu kritērijus?
To dara diezgan daudzas valstis, proti, regulē vienas aptiekas attālumu no citas vai nosaka aptieku skaitu konkrētā apdzīvotā vietā. Te gan jāņem vērā, ka Latvijā ir arī individuālās aptiekas, līdz ar to šādi ierobežojumi skartu daudz lielāku komersantu skaitu nekā tikai lielās ķēdes.
Vai redzat citus praktiskus risinājumus, kā veicināt konkurenci zāļu tirgū?
Labs jautājums. Viens instruments būtu palielināt kompensējamo zāļu īpatsvaru, kas pēdējos gados arī ir noticis. Taču līdztekus būtu jāveicina konkurence tieši kompensējamo zāļu segmentā. Proti, pašlaik valsts apmaksā tikai vienu references medikamentu (lētākās zāles noteiktajā zāļu grupā - red.). Kādreiz valsts apmaksāja vairākus references medikamentus, proti, ja bija vairākas zāles ar vienādu cenu, tad valsts tās visas apmaksāja. Tas palīdzēja vairāku ražotāju zālēm nonākt kompensācijas sistēmā. Mazā tirgū viens dominējošs medikaments kā instruments cenu pazemināšanai īsti nestrādā. Tieši pretēji, vajadzētu veicināt patentbrīvo medikamentu ienākšanu, lai ir aizvietošanas iespējas. Pašlaik ir izveidota sistēma, ka farmaceits kompensācijas sistēmas ietvaros var izsniegt tikai vienu medikamentu, kuru nevar aizvietot. Tas rada problēmas pacientam, ja ir šā konkrētā medikamenta piegādes pārtraukumi. Manuprāt, pareiza būtu šāda sistēma: ja, piemēram, asinsspiedienu pazeminošiem medikamentiem references cena, kuru valsts apmaksā, ir pieci eiro, tad ikviena ražotāja medikamenti, kuru cena ir šie pieci eiro, tiek iekļauti kompensācijas sistēmā, nevis tikai viens vienīgs medikaments. Valstij nav vajadzīgs jaukties iekšā un noteikt, cik medikamenti drīkst būt pieejami par references jeb lētāko cenu. Atkal ir izveidota nevajadzīga birokrātiska sistēma.
Vai būtu lietderīgi ar likuma spēku noteikt, ka lieltirgotavām un aptiekām nevar būt viens un tas pats īpašnieks? Ko par to saka Eiropas regulējums?
No uzņēmējdarbības viedokļa to būtu grūti regulēt, taču tas būtu jāvērtē no konkurences tiesību viedokļa.
Jūs jau minējāt, ka jābūt caurskatāmai ražotāju piedāvāto atlaižu politikai, lai ieguvēji būtu ne tikai lieltirgotavas, bet arī pacienti. Kādi tur būtu praktiski risinājumi?
Tā ir bijusi problēma gadiem, kuru veicinājis konkurences trūkums. Es zinu vairākus gadījumus pirms pāris gadiem, kad lieltirgotavu monopola apstākļos pieprasīto un uzspiesto atlaižu dēļ ražotāji ir aizgājuši no tirgus. Tas ir radījis arī situāciju, ka noteikts aptieku tīkls var izplatīt tikai viena ražotāja medikamentus, bet pārējo nē. Te liela nozīme ir valsts regulējumam. Savā laikā Latvijā bija tāds regulējums, ka visiem medikamentiem, kas ir iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā, ir jābūt pieejamiem visās aptiekās. Kad regulējums izmainījās, radās situācija, ka pacienti ir spiesti staigāt pa vairāku ķēžu aptiekām, meklējot sev nepieciešamo medikamentu. Manuprāt, ar regulējumu ir jānosaka, ka visiem kompensējamiem medikamentiem ir jābūt visās aptiekās.
Līdz ar to es saprotu, ka tā sauktajā zāļu cenu reformā ar piecenojumu samazināšanu ir veikts tikai pirmais solis, bet vēl palikuši daudzi baltie plankumi.
Jā, patiešām ir veikts tikai pirmais solis, kam būtu jāseko arī nākamajiem, kurus es jau minēju. Cita starpā, runājot par piecenojumu mazināšanu, problēma ir ieviešanā, jo tas reāli attiecas uz katru farmaceitu, kas strādā aptiekā. Pašlaik reformas ieviešana ir atkarīga gan no informācijas sistēmām, kurās tiek ievadīti dati, gan e-veselības. Manuprāt, ieviešana varēja būt pakāpeniskāka, lai visi sistēmas dalībnieki būtu atbalstošāki. Visi saprot, ka reforma ir pareiza, bet jautājums ir par ieviešanu.
Cik pamatots ir lieltirgotāju teiktais, ka mums medikamenti ir dārgāki nekā Lietuvā un Igaunijā, jo mums ir augstāks pievienotās vērtības nodoklis (PVN)? Vai tiešām cenu starpību nosaka tikai PVN?
Nē, protams. Turklāt nav tā, ka visas zāles Latvijā būtu dārgākas nekā kaimiņvalstīs. Ja Latvijā konkrēto medikamentu grupu piedāvā tikai viens ražotājs, tad noteikti šīs zāles būs dārgākas nekā Lietuvā un Igaunijā. Ja ir vairāki ražotāji un ir konkurence, arī cena būs lētāka. Protams, PVN nav izšķirošs. Tajā pašā laikā pie vienādiem pārējiem nosacījumiem mēs nevaram dabūt vienādu cenu ar Lietuvu un Igauniju, ja mums ir augstāks PVN.
Pacientiem ļoti būtisks ir zāļu pieejamības jautājums. Ko valsts var darīt, lai mūsu tirgus būtu pēc iespējas pievilcīgs ražotājiem un tie gribētu pie mums ienākt?
Jo vairāk mēs palielināsim kompensācijas sistēmu, jo lielāka būs ražotāju interese. Tāpat jāsakārto atlaižu sistēma. Jāraugās, lai nebūtu lieka birokrātiska sloga.
Kas šā gada laikā vēl būtu jāizdara Veselības ministrijai zāļu cenu reformas kontekstā?
Vispirms būtu jānoskaidro, cik labi darbojas e-recepšu sistēma, jo tā ir līdz galam neatrisināta problēma. Diemžēl mēs redzam, ka e-veselība ļoti klibo. Nevajadzētu nozarei uzspiest veikt tādas funkcijas, kuras tīri tehniski nav izpildāmas. Tāpat es piedāvātu izvērtēt, vai nevajadzētu atgriezties pie iepriekšējā aptieku piecenojuma, atsakoties no receptes apkalpošanas maksas, kas ir liels birokrātisks slogs.
