Cik droši varam justies Latvijas veselības aprūpes sistēmā?

Katru gadu nedrošas veselības aprūpes dēļ liels skaits pacientu mirst vai viņu veselībai tiek nodarīts kaitējums, vēsta Pasaules Veselības organizācija. Valstīs ar augstiem ienākumiem vidēji viens no desmit pacientiem, saņemot stacionāro aprūpi, tiek pakļauts kādam nevēlamam medicīniskam notikumam, turklāt gandrīz pusi no tiem varēja novērst. Salīdzinājumam – ceļojot ar lidmašīnu, risks nomirt ir viens pret trim miljoniem, savukārt, saņemot veselības aprūpes pakalpojumus un sastopoties ar potenciāli novēršamu medicīnisku negadījumu, tas ir viens pret trīssimt. Rodas jautājums – vai un kā šos drošības rādītājus ir iespējams uzlabot?

Arī ārsti kļūdās

Mūsdienu medicīnu raksturo tas, ka tā ir ļoti sarežģīta un daudzšķautņaina. Pat ja pacients sadarbojas tikai ar vienu ārstu, vēl ir vesela virkne procesu un citu iesaistīto cilvēku, tādējādi tas nemaz nevar būt viena ārsta iespējās – visu šo apstākļu kopumu ietekmēt, saka Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas (BKUS) Kvalitātes vadības daļas vadītājs psihologs Reinis Upenieks. “Tas, kas ir traucējoši un lielā mērā nāk līdzi no padomju laikiem, ir sabiedrības priekšstats, ka pastāv profesijas un darbības jomas, kur neviens nekļūdās. Viena no pirmajām, kas parasti nāk prātā, ir tieši veselības nozare. Tomēr medicīnā tāpat kā citās augsta riska nozarēs negadījumi notiek un kļūdas tiek pieļautas. Tā kā gadu gadiem tas noticis aiz aizkariem, slēptā veidā, ir radies maldīgs priekšstats, un tagad, ja kaut ko tādu pieredzam, nereti rodas izbrīns – ārprāts, kā tas iespējams?

Pēc psihofizioloģijas, cilvēka uzbūves, ergonomikas un daudzu zinātņu atziņām, cilvēka profesionālajai darbībai ir ierobežojumi. Nevienam nav dota spēja būt perfektam, līdz ar to garantijas, ka nekad savā dzīvē nesaskarsimies ar kādu medicīnisku kļūdu, diemžēl nav.”

Arī pašiem nozarē strādājošajiem būtu jāspēj pieņemt un atklāti atzīt, ka viņi ir ievainojami un nav perfekti, ko mediķiem bieži vien ir ļoti grūti izdarīt. Tas ir lāča pakalpojums no sabiedrības puses, kad ceļam ārstus uz pjedestāla, saucot viņus par visvareniem, bet, tiklīdz notiek kāds negadījums, pjedestāls sašķīst un pārņem spēcīga vilšanās.

Reinis Upenieks turpina: “Vēlos atspēkot vēl kādu mītu. Ja, veicot kādu medicīnisko manipulāciju, kaut kas noiet greizi, tas uzreiz nenozīmē, ka konkrētais mediķis savu darbu dara neprofesionāli. Pētījumi rāda, ka kļūdīšanās un negadījuma iespēja nekorelē nedz ar mediķa profesionālo stāžu, nedz zinātniskajiem grādiem un tamlīdzīgi. Visiem ir vienāda iespēja nokļūt šādā situācijā.”

Lai mazinātu negadījumu iespējamību, normatīvajos aktos ietvertas vairākas prasības veselības aprūpes pakalpojumu kvalitātes nodrošināšanai, skaidro Ronalds Rožkalns, zvērināts advokāts un Medicīnas tiesību biroja vadītājs. “Ieskatam – ārstu un citu mediķu profesijas ir likumā reglamentētas. Likums šīm profesijām izvirza īpašas prasības gan kvalifikācijas un zināšanu, gan pieredzes ziņā. Ja šīs prasības netiek ievērotas, ir runa par neatļautu ārstniecību (tāda, kas neatbilst obligātajām prasībām), par ko var iestāties juridiska atbildība, tostarp kriminālatbildība.

Līdzīgi arī ārstniecības iestādēm Ministru kabineta noteikumos noteikta virkne strukturālu un organizatorisku prasību. Pacientu drošības sekmēšanai pacientu aprūpe tiek realizēta, pamatojoties uz klīniskos pētījumos nostiprinātām atziņām jeb pierādījumos balstītas medicīnas principiem, kas sistematizētā veidā tiek dēvēti par klīniskajām vadlīnijām. Tas zināmā mērā sniedz garantiju, ka pacients, vēršoties pēc palīdzības pie mediķiem, saņems augsti kvalificētu un profesionālu palīdzību.”

“Kļūdas un nepilnības veselības aprūpē būs vienmēr. Tas, ko ir iespējams paveikt – samazināt riskus līdz pieņemamam minimumam, katrā ārstniecības iestādē ievērojot normatīvo aktu prasības, kā arī citādi nodrošinot pacientu drošības uzraudzību, lai tad, ja ārstniecības rezultātā konstatēta kāda kļūda, tā tiktu izanalizēta un izdarītie secinājumi radītu priekšnoteikumus, ka nākotnē šāda veida kļūda vairs neatkārtotos.”

Varas attiecības

“No angļu valodas patient (latviski – pacients) nozīmē arī – būt pacietīgam, un, cik esmu novērojis, daļa medicīnas nozares pārstāvju joprojām dzīvo ar gadu simtiem seniem priekšstatiem, proti, ja runa ir par ārsta un pacienta attiecībām, tad pacientam ir sava vieta. Kā psihologs varu droši teikt – ja attiecības tiek būvētas uz šādiem pamatiem, ārstēšanas rezultāts nebūs produktīvs,” saka Reinis Upenieks.

Iemesli, kāpēc daudzu gadu gaitā uzsvars nav bijis uz terapeitiskām ārsta un pacienta attiecībām, ir dažādi, skaidro ārste psihoterapeite Laura Bubko. “Lielā mērā tas saistīts ar to, ka pacients, vēršoties pie ārsta, pats ir ieņēmis pakļāvīgā lomu. Arī šīs profesijas prestižs, zināšanas un prasmes reizēm ieliek vai arī ļauj ārstam ieņemt pārāku pozīciju. Nozīme, kāpēc šis modelis ticis ilgstoši uzturēts, ir arī tradīcijām un kultūras ietekmei. Tomēr, zinātnei attīstoties, mūsdienu Rietumu medicīna arvien lielāku uzsvaru liek uz vienlīdzīgām attiecībām. Ievērojami pieaudzis arī pētījumu skaits, kas apliecina to, ko jau pirms vairākiem gadu desmitiem pauda ungāru izcelsmes psihoanalītiķis Maikls Bālints – “pats ārsts ir labākās zāles”, ar to uzsverot ārsta personības – cieņas, empātijas, emocionālās inteliģences – nozīmi ceļā uz pacienta atveseļošanos.”

Vita Šteina, BKUS Pacientu pieredzes un klientu vadības daļas vadītāja, turpina: “Uz personu orientētā veselības aprūpē ļoti svarīga ir kopīga lēmuma pieņemšana (angliski – shared decision making). Tas nozīmē – ārsts izskaidro pacientam iespējamos ārstniecības scenārijus, iepazīstina ar riskiem un ieguvumiem, ja iespējams, ļauj apdomāties, un saruna tiek noslēgta ar kopīgu vienošanos par tālāko ārstniecības plānu. Šis ir ideāls scenārijs hronisko pacientu veselības aprūpē un ambulatorajā sektorā, bet ļoti retos gadījumos tas realizējams akūtajā medicīnā.

Tomēr tā ir tendence mūsdienu medicīnā, kas veicina pacienta līdzdalību un iesaisti savas veselības aprūpē. Tādējādi būtiski palielinās iespēja, ka tiks sasniegti pēc iespējas labāki klīniskie rezultāti.”

Pacientu tiesību likums, kas regulē pacientu tiesības Latvijā, vēsta – pacientam ir tiesības uz savas ģimenes un citu personu atbalstu ārstniecības laikā. BKUS pārstāvis Reinis Upenieks vērš uzmanību: “Pacients un viņa ģimene ir ļoti vērtīgs resurss un informācijas avots ārstēšanas procesā un potenciālo medicīnisko negadījumu novēršanā”. Arī Dr. Bubko tam piekrīt, atsaucoties uz Kanādas ārsta Viljama Oslera teikto: “Klausieties savos pacientos, un viņi paši jums pateiks savu diagnozi.”

Komunikācijas prasmes – vitāli svarīgas

Miķelim Bendikam pacienta lomas ir divas – viņš ir hroniskas slimības (artīta) pacients un tēvs diviem dēliem, no kuriem vecākais ir ar īpašām vajadzībām. Miķelis dalās ar novērojumiem par veselības aprūpes klientu servisu:

Lai gan Pacientu tiesību likumā ir teikts, ka informācija pacientam sniedzama saprotamā formā, izskaidrojot medicīniskos terminus un ņemot vērā pacienta vecumu, briedumu un pieredzi, praksē ne vienmēr tas tā notiek. “Bija gadījums, kad ārsts atbildēja uz manu jautājumu, bet sarežģītās medicīniskās terminoloģijas dēļ nesapratu nevienu vārdu. Kad palūdzu izskaidrot, saņēmu pretī – kā varu to nezināt? Lai parādītu, kā jūtos, sāku ārstam uzdot jautājumus viņam svešā norvēģu valodā. Ārstniecības personām tomēr vajadzētu saprast, ka medicīnas jomā lielākā daļa pacientu ir kā piecgadnieki, ar kuriem jārunā vienkāršā valodā.

Tikpat svarīgi ir procedūru laikā stāstīt, kas, kāpēc tiek darīts un kādas ir alternatīvas. Tās tomēr ir manas kā pacienta tiesības – zināt, kas tiek darīts ar manu vai mana bērna ķermeni un kāpēc. Reizēm no ārstu puses pietrūkst holistiskas pieejas. Manā pieredzē – labi ārsti meklē cēloņus, turklāt ne tikai slimībām, bet arī tam, kā cilvēks uzvedas. Laika gaitā esmu iemācījies būt arī uzstājīgs un proaktīvs, piemēram, kad ar vecāko dēlu, kuram ir īpašas vajadzības, sanāk būt slimnīcā, jautāju – vai varēsim uzturēties atsevišķā palātā? Jo zinu, ka dēls būs sadarbībspējīgāks, ja būs mierā un klusumā.”

Tik tiešām, empātiska komunikācija pacientam un viņa tuviniekiem mazina bailes un uztraukumu. Jo mierpilnāks pacients, jo saprotamāk viņš uztver informāciju un ir spējīgāks līdzdarboties savas veselības aprūpē. Kā izpaužas empātiska komunikācija? “Sarunas biedri (ārsts un pacients, medicīnas māsa un pacients u. c.) sarunājas pēc iespējas vienā acu līmenī, lai izvairītos no varas pozīcijas, kad viens runā, skatoties no augšas. Sarunas tonis ir mierpilns un draudzīgs.

Profesionālis skaidro pacientam informāciju tā, lai pacients to skaidri un saprotami izprastu. Berila institūta (Beryl Institute) ikgadējie starptautiskie pētījumi liecina – pats svarīgākais pacientam ir tas, ka ārsts viņu uzklausa, tāpat arī saprot viņa raizes un mazina tās,” skaidro Vita Šteina.

Ja runa ir par jauno mediķu paaudzi un viņu komunikācijas prasmēm, ir manāma kāda cerīga tendence. “Rīgas Stradiņa universitātē salīdzinoši nesen izveidots atsevišķs, plašs komunikācijas kurss, kur jaunajiem speciālistiem tiek sniegtas zināšanas par ārstu un pacientu attiecību veidošanu, kā arī komunikāciju ar dažādām pacientu grupām, piemēram, zīdaiņiem, maziem bērniem, pusaudžiem, bērniem ar īpašām vajadzībām, viņu vecākiem, tuviniekiem, hroniskiem pacientiem, pensionāriem, cilvēkiem bezsamaņā, komā un tamlīdzīgi. Tas ir milzīgs solis uz priekšu,” norāda sociālantropoloģe Ilze Mileiko (RSU).

Laipnība glābj dzīvības?

Pacientu tiesību likumā ir teikts – pacientam ir tiesības uz laipnu attieksmi neatkarīgi no viņa slimības rakstura un smaguma. Kas īsti ir laipnība? Un kāpēc laipnībai ir tik izšķirīga nozīme veselības nozarē?

Sociālantropoloģe skaidro: “Tezaurs.lv vārdam laipns piedāvā visai kodolīgu skaidrojumu – “tāds, kurš izturas pieklājīgi, arī labvēlīgi”. Tomēr dzīvē šiem elementiem ir dažādas nokrāsas, izpausmes un līmeņi. Piemēram, laipnība ir arī spēja konkrētajā brīdī maksimāli ieklausīties otra teiktajā, būt šeit un tagad, veltīt otram savu laiku, būt empātiskam un pacietīgam.”

Savukārt par to, kā laipnība var uzlabot mediķu komandas darbu un mazināt mediķu pieļautās kļūdas, stāsta RSU Iekšķīgo slimību katedras docētāja, endokrinoloģe Ieva Ruža: “Lielbritānijas ārsts, akūtās medicīnas speciālists Kriss Tērners 2016. gadā aizsāka kustību Laipnība glābj dzīvības (Civility saves lives).

Tā ir balstīta zinātniskos pierādījumos, un pētījumu dati ir spēkā ne vien medicīnā, bet jebkurā darbavietā. Viens no pirmajiem pētījumiem par nelaipnas attieksmes ietekmi uz darba kvalitāti medicīnā bija par ķirurgu un anesteziologu sadarbību operāciju laikā, pierādot dramatisku kļūdu skaita pieaugumu asas komunikācijas dēļ. Savstarpēji nelaipna, rupja attieksme medicīnā jebkurā posmā (ar kolēģiem mediķiem, pacientiem vai pacienta radiniekiem) nav tikai emocionāli traumatiska, bet var netieši maksāt kādam dzīvību.”

Ar ko izskaidrojams laipnības trūkums?

Ārste psihoterapeite Laura Bubko uzskata, ka asa un nelaipna komunikācija bieži vien ir kā aisberga redzamā daļa bailēm, izmisumam, bezspēcībai un bezcerībai. Ja ārsts ir izdedzis un nav kontaktā ar savām izjūtām, neempātiska un necieņpilna attieksme pret kolēģiem un pacientiem ir likumsakarīgas sekas. “Vai atceraties metaforu par lidmašīnas skābekļa masku? Pirms palīdzēt citam, maska ir jāuzliek pašam. Tas pats jāattiecina arī uz mediķiem un viņu mentālo un fizisko labsajūtu.” Kāds teiks – jā, bet arī ārsts ir tikai cilvēks, arī viņam var būt grūtās dienas. Bez šaubām! “Bet vienmēr jāskatās, kurš šajās attiecībās pārstāv profesionālo pusi,” uzsver Reinis Upenieks. Ilze Mileiko piekrīt: “Ārsts tomēr atrodas lomā, kurā viņam jābūt spējīgākam tikt galā ar savu izaicinošo situāciju un jāspēj palīdzēt pacientam viņa ceļā, sniedzot arī atbalstošu komunikāciju.”

Viltus drošība

Gan Miķelis Bendiks, gan Latvijas Reto slimību alianses valdes priekšsēdētāja un pacientu aizstāve Baiba Ziemele ne reizi vien privāti saskārušies ar situāciju, kad pirms kādas medicīniskas manipulācijas saņēmuši veidlapu, kas ātri vien jāparaksta. “Veidlapā bija rakstīts, ka man ar ķirurgu notikusi saruna un uz visiem maniem jautājumiem ticis atbildēts. Realitātē saruna ilga trīs minūtes, no kurām pusotra minūte pagāja, šo veidlapu saņemot un parakstot. Tā nav laba prakse. Bet, ja operācija nepieciešama, citas izvēles nav, tas ir monopols,” par uztraucošo tendenci stāsta Miķelis.

Šī veidlapa, kur teikts, ka visa nepieciešamā informācija pacientam it kā sniegta un uz visiem jautājumiem it kā atbildēts, bieži vien tiek pasniegta kā informētā piekrišana un ārstam rada mānīgu ilūziju par savas profesionālās darbības juridisku aizsardzību.

Advokāts Ronalds Rožkalns komentē: “Lai gan informētās piekrišanas jēdziens nostiprināts Pacientu tiesību likumā jau vairāk nekā desmit gadu, daudzi pacienti un, ar nožēlu jāatzīst, nereti arī mediķi joprojām nezina, ka informētā piekrišana ir nevis veidlapas parakstīšana, bet process, kurā zinošs, kompetents ārsts-speciālists sniedz pacientam viņa vecumam un saprašanas līmenim atbilstošu informāciju par gaidāmo ārstniecību, tās mērķiem, riskiem, sekām, izmantojamām metodēm, kā arī atbild uz pacienta uzdotajiem jautājumiem.

Tikai tad, kad šī informācija saņemta, kad bijusi iespēja apdomāties un pacients dod atļauju ārstniecībai, ir pamats uzskatīt, ka informētā piekrišana konkrētajai ārstniecībai ir sniegta. Informētā piekrišana var tikt noformēta gan mutiski, gan rakstveidā, gan arī ar tā saucamajām konkludentajām darbībām (piemēram, pirms injekcijas atrotot krekla piedurkni), taču tipogrāfiski izveidotā veidlapa nekādā veidā neaizvieto skaidrošanas darbu. Ja tā iztrūkst, tā ir pacienta maldināšana un viltus drošība ārstam.”

“Pacients jebkurā situācijā būs mazāk aizsargāts par ārstu, arī attiecībās ar ārstniecības iestādi juridiski vājāks, tāpēc pastāv pacientu tiesības – lai šīs attiecības pēc iespējas līdzsvarotu. Tas ir mīts, ka pacientu tiesības domātas tam, lai ierobežotu ārstus. Nē! Tās ir cilvēktiesības, lai jebkurš iedzīvotājs justos cienīts. Un šīs cilvēktiesības, starp citu, ir arī ārstiem, kuri arī mēdz slimot,” skaidro Ronalds Rožkalns.

Baiba Ziemele aicina: “Būsim proaktīvi, sekosim līdzi likumiem, precizēsim savas tiesības, sniegsim ieteikumus, ziņosim par pieļautajām kļūdām, jo daudz kas ir mūsu pašu rokās. Latvijas skolās vajadzētu atjaunot arī veselības mācību, kur jauniešiem tiktu stāstīts gan par atbildību un attieksmi pret savu veselību, gan par pacientu tiesībām, gan medikamentu pareizu lietošanu. Arī par to, kas ir klīniskie pētījumi, ko nozīmē ziņot par medikamentu blakusparādībām un tamlīdzīgi.”

Ceļā uz uzlabojumiem

Lai pārstāvētu pacientu balsis, Latvijā arvien aktīvāk darbojas pacientu organizācijas, stāsta sociālantropoloģe Ilze Mileiko. Latvijas Pacientu organizāciju tīkls, kas apvieno vairāk nekā 30 organizāciju, 2020. gadā ir parakstījis sadarbības memorandu ar Veselības ministriju. Baiba Ziemele, kura ir šā tīkla pārstāve, priecājas, ka sadarbība veidojas un ministrija iesaista pacientus arī nozīmīgu lēmumu pieņemšanā.

“Aicinu visus pacientus aktīvāk iesaistīties organizāciju darbā, skaļi runāt par savām kā pacienta tiesībām un vajadzībām. Darot to oficiāli, mūsu priekšlikumiem un atzinumiem ir juridisks pamats, tādējādi daudz lielāks spēks,” viņa saka.  “Paralēli katras personas individuālajam izturēšanās stilam nozīme ir arī struktūrām, kur mediķi strādā. Bieži vien gadās – jo lielāka struktūra, jo lielākas pūles jāpieliek, lai cilvēks tajā nepazustu; gan ārsts, gan pacients. Tikpat svarīgas ir finanses un konkurence, kā rezultātā pacients privātajā sektorā nereti tiek uztverts vairāk kā klients. Nav arī retums, ka privātajās klīnikās vienam pacientam atvēl ilgāku laiku vizītei. Valsts iestādēs šis laiks mēdz būt krietni vairāk limitēts,” iespējamos iemeslus, kurus būtu vērts risināt, ieskicē sociālantropoloģe Ilze Mileiko.

Medicīnas tiesību eksperts Ronalds Rožkalns skaidro, ka jau vairākus gadus Latvijā, pārņemot Skandināvijas valstu pieredzi, pacienti par ārstniecības izraisītu kaitējumu var saņemt kompensāciju no Ārstniecības riska fonda. Šā fonda darbība balstās uz tā saucamo stingro atbildību, kurā kompensācija izmaksājama neatkarīgi no ārstniecības personas vainas, tātad arī par ārstniecības radītu risku. Protams, pastāv gadījumi, kad atlīdzība pienākas arī par ārsta rīcību, taču tas nav obligāts priekšnosacījums, lai saņemtu kompensāciju.

Skandināvijas valstīs Ārstniecības riska fondam līdzīgie institūti ir vērsti uz sistēmiskiem uzlabojumiem ārstniecības nozarē, bet Latvijā šā fonda darbība šajā ziņā nav līdz galam pilnīga, uzskata eksperts. “Pēc tam, kad pacientam tiek izmaksāta atlīdzība par nodarīto kaitējumu, uzlabojumi valstiskā līmenī – ar rekomendācijām, lai nekas tāds turpmāk neatkārtotos – diemžēl neseko. Tāpat mulsina fakts, ka tikai apmēram piekto daļu sūdzību inspekcija atzīst par pamatotām. Rodas jautājums – kā īsti šīs sūdzības tiek izvērtētas?”

 “Ja noticis kāds medicīnisks negadījums, tas, ko visbiežāk vēlas pacients – saņemt sirsnīgu un cilvēcisku atvainošanos. Savukārt, ja pacients miris, tuviniekiem ir svarīgi, ka mediķis atzīst savu kļūdu, nevis noliedz to. Tāpat ģimene vēlas uzzināt, ko ārstniecības iestāde grasās darīt, lai nekas tāds vairs neatkārtotos,” ar novērojumiem dalās Reinis Upenieks.