"Mēs izārstējam visus!" - saruna ar personību pasaules tuberkulozes ārstu elitē - Andru Cīruli

Kā nonācāt medicīnā?

Skolas laikā mācījos diezgan labi un sapratu, ka man nebūs problēmu iestāties augstskolā. Beidzu Kokneses vidusskolu ar vienu četrinieku astronomijā.

Vienu, ko noteikti negribēju, – būt par skolotāju. Svārstījos starp ķīmiju, kas man ļoti patika un medicīnu. Paliku pie medicīnas.
Savu lomu nospēlēja fakts, ka mans krusttēvs Naums Magalifs bija ļoti labs plaušu ārsts. Vienu laiku bija Stradiņos Pulmonoloģijas nodaļas vadītājs, arī šajā slimnīcā diezgan ilgstoši strādāja. Viņš bija precējies ar mana tēva māsu Silviju, kura slimoja ar tuberkulozi un sākotnēji bija viņa paciente. Maniem krustvecākiem pašiem bērnu nebija, un viņi mani pieņēma kā savu meitu. Dzīvoju pie viņiem Rīgā gan brīvlaikos, gan vasarās.

Pēc sava sirds aicinājuma esmu tuberkulozes ārste - ftiziatre. Tad, kad es sāku strādāt, ārsti ļoti nodalījās – tie, kas tikai ar tuberkulozi, un tie, kas tikai ar citām plaušu slimībām.
Kopš tiem laikiem tuberkuloze iet mazumā, savukārt saslimstība ar citām plaušu slimībām pieaug. Vispirms tuberkulozes ārstus pārkristīja par ftiziopneimonologiem un pēc tam par pneimonologiem. Tagad tuberkulozes ārstiem jāzina arī viss par citām plaušu slimībām.

Kā kļuvāt par tuberkulozes ārsti?

1990. gadā pabeidzu augstskolu, kas bija pārsaukta jau par Latvijas Medicīnas akadēmiju, bet 1991. beidzu internatūru Rīgā, Tuberkulozes slimnīcā, pamatā ambulatorajā daļā.
Pēc tam sāku strādāt Tuberkulozes slimnīcā Lielbērzē. Tur bija ārstējusies mana krustmāte, ārsti maniem krustvecākiem bija arī ģimenes draugi. Es tuberkulozes sabiedrībā biju iekšā kopš agriem gadiem, tāpēc jau pirms darba gaitu uzsākšanas pazinu Lielbērzes kolēģus.

Lielbērzē pacientu kontingents bija raibs – arī cietumnieki un visi citi, kas slimoja ar tuberkulozi. Toreiz dzīvoju slimnīcas teritorijā. Reiz vēlā vakarā, kad atgriezos no deju kolektīva mēģinājuma, ieraudzīju pie sava dzīvokļa durvīm noliktu lielu maisu. Izrādījās, ka tur bija kāda pateicīga pacienta salasītās sēnes. Tā jau forši, bet naktī, kad es paskatījos uz to sēņu maisu, es nebiju laimīga.

Bet tā bija tik sirsnīga pateicība!

Ar pateicīgajiem pacientiem ir ļoti interesantas situācijas piedzīvotas arī vēlāk, jau šeit Stopiņos strādājot. Tuberkulozes pacienti parasti slimnīcā ārstējas ļoti ilgstoši. Aprunājamies ar pacientu arī par viņa ģimeni un viņa problēmām. Daudzus mēnešus esot kopā, sarodam viens ar otru. Tad nu ir gadījies, ka pēc izārstēšanas pacients jūtas ļoti pateicīgs – atved puscūku un iegāž mašīnai bagāžniekā. Tie bija cilvēki no laukiem – kas nu viņiem bija, ar to vēlējās savam dakterim pateikt paldies. Tagad to uzskatītu par kukuļošanu un ārsts nedrīkstētu no visas sirds dāvināto pieņemt.

Kad pārnācāt uz šo slimnīcu?

Lielbērzē nostrādāju no 1991. līdz 1993. gadam. Tad braucu pie daktera Jāņa Leimaņa, toreizējā Latvijas Tuberkulozes un plaušu slimību valsts aģentūras galvenā ārsta, un lūdzu, lai mani ņem atpakaļ, jo gribu strādāt šeit. Te kā Latvijas centrālai tuberkulozes ārstēšanas iestādei bija lielākas iespējas, augstāks līmenis un interesantāki klīniskie gadījumi.

Administratīvais darbs gan nav mans sirds aicinājums, un nekad neesmu apzināti gājusi uz vadošiem amatiem. Vienkārši dzīvē reizēm to piespiež darīt. Tas, kas man patiešām patīk, – ārstēt pacientus. Joprojām paralēli administratīvajiem pienākumiem to daru.

Jums patīk visi pacienti bez šķirošanas?

Man vienalga, nabags vai bagāts, ar stāvokli sabiedrībā vai bez – es esmu no tuberkulozes sabiedrības, un mēs nešķirojam. Ar tuberkulozi var saslimt jebkurš. Un es neskatos ne no kādiem augstumiem – pat ja uz pieņemšanu atnācis bomzis. Reizēm gan smaka ir tāda, ka grūti paelpot un visi logi jātaisa vaļā. Bet es viņa labā darīšu visu, ko jebkuram citam.

Kā nokļuvāt administratīvā amatā?

Es sāku multirezistentās tuberkulozes nodaļā kā ārste, strādāju arī ar ambulatoriem pacientiem. Deviņdesmito gadu pirmajā pusē bija finansiāli ļoti grūts laiks – mana alga bija 30 lati mēnesī, un tā bija iespēja nopelnīt vairāk. Turklāt esmu cilvēks, kas pieņem izaicinājumus.

Tas bija laiks, kad šajā slimnīcā ļoti nomainījās paaudzes. Nāca ļoti daudz manas paaudzes cilvēku, un dakteris Leimans arī mūs lika amatos, sūtīja mācīties. Manī ir ļoti daudz ieguldīts. Par to, kādi mēs esam tagad, un tas, ka esam pasaules līmenī, mums jāpasakās toreizējai vadībai, kas jaunos speciālistus atbalstīja, izglītoja un sūtīja mācīties. Bez tā jau neko nevar. Mēs esam pratuši neapstāties un turpināt.

Jūs arī turpināt tradīciju jaunos sūtīt uz mācībām? 

Tagad tas ir daudz vienkāršāk. Toreiz bija grūti, jo mēs taču līdz neatkarības atgūšanai dzīvojām aiz dzelzs priekškara un neko daudz nebijām redzējuši.

1997. gadā bija iespēja doties uz pirmajiem Pasaules Veselības organizācijas kursiem Tartu. Nākamie kursi, ko apmeklēju, bija divas nedēļas ilgās mācības Varšavā. Par infekcijas kontroli esmu diezgan daudz mācīta gan ASV, gan daudz kur citur, kur vien ir bijusi iespēja doties.

1999.gadā uz Tuberkulozes un plaušu slimību centra bāzes tika izveidots starptautisks izglītības un izpētes centrs par zāļu rezistentu un multirezistentu tuberkulozi – lielākais no nedaudzajiem Sadarbības centriem pasaulē, kas nodarbojas ar apmācību par multirezistentas tuberkulozes jautājumiem. Šī projekta ietvaros bija jāpiesaista un jāmāca spējīgi un tuberkulozes apkarošanā ļoti zinoši mediķi. Jau no 2000. gadā tika uzsākti pirmie starptautiskie apmācību kursi un veicināta pieredzes apmaiņa.

Kopš 2004. gada mūsu centrā mācīties par multirezistento tuberkulozi bijuši vairāk nekā 2200 speciālistu no 53 pasaules valstīm. Viņu par kursiem samaksāto naudu izmantoja, ieguldot mūsu tālākā izglītošanā un aicinot pie mums pasniegt arī pasaules līmeņa speciālistus. Mēs esam ļoti mācīti un izglītoti.

Latvijai šāds centrs ir milzīgs ieguvums. Kā tas ir panākts, ka tieši mūsu valstī tas ir?

Tas ir direktora daktera Jāņa Leimaņa un viņa sievas dakteres Vairas Leimanes nopelns. Jo viņi ļoti aktīvi iesaistījās sadarbībā ar Pasaules Veselības organizāciju. Mēs bijām atsaucīgi un izpildījām visu, ko viņi lika, veicām reformas, kas nebija vieglas un patīkamas.

Kādas reformas?

Piemēram, DOTS stratēģija.

Kas ir DOTS?

Lai cīnītos pret multirezistentas tuberkulozes izplatību, 1995. gadā Pasaules Veselības organizācija ieteikusi DOTS (directly observed treatment strategy) stratēģiju. Viens no tās būtiskiem punktiem ir precīza un mediķa uzraudzīta zāļu lietošana. Tas nozīmē, ka zāļu iepakojumus pacientiem uz rokas nedod. Viņi katru dienu dodas iedzert savas zāles medicīnas darbinieka uzraudzībā. Jau 1996. gadā DOTS sistēmu izdevies ieviest arī Latvijā, un tieši šī stingrā kontrole ir galvenais iemesls, kas ļāvis samazināt gan saslimstību ar tuberkulozi, gan multirezistento formu attīstību.

 Lietuvieši vēl līdz šim nav ieviesuši šo stratēģiju, un viņiem ir vairāk multirezistento formu, kas grūtāk padodas ārstēšanai.
Lai gan DOTS mēs ieviesām ātri, taču ar to mums ļoti grūti gāja.

Viena daļa pacientu apzinīgi izpildīs ārstu norādījumus, bet jāārstē arī neapzinīgākie. Kā motivēt, lai viņi katru dienu brauktu pēc zālēm?

Jau daudzus gadus sadarbībā ar pašvaldībām darbojas motivējoša sociālā palīdzība – par katru dienu, kad slimnieks ieradies pēc zālēm, viņam maksā gan ar dāvanu karti pārtikas produktu iegādei, gan ceļa izdevumiem, neatkarīgi no tā, vai viņš braucis vai gājis kājām. Ja slimnieks pēc zālēm ieradies visas mēneša dienas, viņam vēl pienākas prēmija.

Tas arī nozīmē, ja kāds pacients ir aizdzēries un nenāk pēc zālēm, tad viņš jāmeklē, varbūt jāliek slimnīcā?

Visi multirezistentie pacientu izmeklējumu rezultāti bija jāatrāda ārstu konsilijā ik pēc trijiem mēnešiem. Zīmējām ārstēšanas kursu, ziņojām par problēmām. Visus, kas pārtraukuši ārstēšanos, meklējām viņu dzīvesvietās.

Ik pa laikam no Pasaules Veselības organizācijas nāk tuberkulozes aprūpes standarti. Vienkārši tiem ir jāseko, un viss jaunais jāņem pretī.

Kāda Latvijā tagad ir situācija ar multirezistento tuberkulozi?

Ja ap kādu 1998. gadu bija 350, tad pērn, 2017. gadā, ir vien 40 saslimušo. Tomēr mūs satrauc, ka pieaug rezistences plašums – ir aizvien vairāk medikamentu, pret kuriem multirezistenās tuberkulozes izraisītājs ir nejutīgs.

Vai var izārstēt?

Mums īstenībā ir pieejamas visas tuberkulozes zāles, ko PVO iesaka multirezistentās tuberkulozes ārstēšanai. Protams, šī ārstēšana ir ilgstoša – ārstēšanas kurss var būt pat līdz 20 mēnešiem, un zāles nav tik stipras kā tās, ko izmanto jutīgai tuberkulozei. Tās ir arī ar sliktāku panesamību. Tā ka ārstēšana ir grūta.

Tomēr izārstēt ir iespējams. Agrāk bija simptomātiskie pacienti, kuriem tiešām nebija vairs zāļu, ar ko ārstēt, – bija arī tādas tuberkulozes formas. Pēdējos apmēram piecus gadus mums vairs nav simptomātisko pacientu. Mēs visus izārstējam. 

Kā tas ir panākts?

Ap 2014. gadu zāļu tirgū ienākuši divi jauni medikamenti, kurus mēs izmantojam šobrīd un jau kopš 2008. gada. Tas tāpēc, ka mums bija iespēja pacientus iekļaut klīniskos pētījumos, kuru laikā viņi saņēma šīs jaunās zāles. Pēc tam pacienti šos medikamentus, kas jau bija pierādījuši savu efektivitāti, saņēma līdzjūtības programmas ietvaros (zāļu ražotājs apmaksāja ārstēšanos noteiktam skaitam pacientu), taču kopš 2015. gada abi šie jaunie medikamenti ir iekļauti valsts apmaksājamo medikamentu sarakstā, un visi pacienti, kuriem nepieciešams, tos saņem. Medikamenti gan ir dārgi – sešu mēnešu kurss izmaksā 10 000 eiro.

Tā ir liela laime, jo pagāja apmēram 10 gadi, kamēr jaunās zāles reģistrēja un tās oficiāli kļuva pieejamas tirgū.

Ne visām valstīm bija šāda iespēja?

Šajos pētījumos piedalījās arī Lietuva un Igaunija. Tomēr noteicošais nav pašu zāļu pieejamība, bet ir ļoti stingri jāseko, lai pacients kārtīgi ārstētos, saņemtu visas devas. Lai neattīstītos rezistence pret jaunajām zālēm, pacienti ir maksimāli jāizārstē. Valstī jābūt spēcīgai tuberkulozes programmai kopumā.
Kad tikko parādījās šie jaunie medikamenti, mēs pārskatījām vēl visus simptomātiskos pacientus un no jauna nozīmējām ārstēšanu tiem, kas agrāk nebija ārstējami.

Jums kā vadītājai arī ir jāskatās, vai jūsu darbinieki neinficējas un nenokļūst izolatorā aiz slēgtām durvīm?

Jā. Mēs esam daudz paveikuši šajā jomā. Tur tas svarīgais ir tuberkulozes infekcijas kontrole. Ap 2000. gadu viena gada laikā saslima pāri par 10 mūsu darbinieku. Toreiz vēl infekciozie slimnieki nebija izolēti, viņi staigāja pa visu slimnīcu, neviens nelietoja respiratorus, nebija arī tik daudz baktericīdo ultravioleto staru lampu. Tikai vēlāk to pamazām ieviesa. Daudz kas ir sakārtots, un tagad vairs neviens nesaslimst.

Baktericīdās ultravioleto staru lampas tagad slimnīcā ir visur, kur var būt infekciozi pacienti. Gan palātās, kur tās strādā 24 stundas diennaktī, gan gaiteņos, gan rentgena kabinetā.
Mums toreiz ļoti palīdzēja ASV slimību kontroles un profilakses centrs Atlantā, ar kuru izveidojās ļoti laba sadarbība. Viņi mums arī laboratorijai ļoti daudz nopirkuši un palīdzējuši un izstrādāja infekciju kontroles projektu, un uzdāvināja mums kvalitatīvas baktericīdās lampas visai slimnīcai.

Pirmo reizi atbrauca trīs dažādi inženieri – viņi iepazinās ar situāciju. Vēl atceros, kā amerikāņu inženieri ar saviem respiratoriem visu laiku staigāja.

Pēc tam sadarbība turpinājās ar pasaules līmeņa tuberkulozes kontroles guru - inženieri Polu Jensenu no ASV slimību kontroles un profilakses centra (Pasaules Veselības organizācija viņu aicina visās darba grupās, kurās izstrādā infekciju kontroles vadlīnijas).

Jensens mūsu slimnīcai zīmēja plānu un vēlāk ar viņu kopā strādājām arī PVO sadarbības centra ietvaros. Gan te esam kopā mācījuši cilvēkus, gan ar viņu esam Ukrainā bijuši, un kur tik ne.

Kolosāls cilvēks. Mums ir personīgi kontakti kopš 2001. gada, kad man bija uzdots viņu vadāt pa slimnīcu un stāstīt, kur ir un kur nav pacientu.

Viņš ir redzējis ļoti daudz slimnīcu pasaulē, arī daudz lielāku nabadzību. Reāli domājošs cilvēks. 

Tagad risks inficēties slimnīcā ir samazināts līdz minimumam. Infekciozie slimnieki ir izolatorā, bet, tiklīdz viņus sākam ārstēt, pat pāris dienās risks inficēt citus strauji samazinās.
Ir svarīgi pēc iespējas agrīnāk atklāt tuberkulozi, lai samazinātu risku inficēties sabiedrībai un ģimenes locekļiem. Reizēm ārstējam visu ģimeni.
 
Bērnus arī šeit ārstējat?

Līdz 2017. gadam bija arī bērnu nodaļa. Par laimi, bērnu vidū saslimstība ir ļoti samazinājusies. Ja 2016. gadā bija ap 20 saslimušo, tad 2017. gadā – tikai 10 bērni līdz 14 gadiem, un pagājušo gadu aprīlī varējām bērnu nodaļu slēgt. Bērnus tagad ārstē Vienības gatvē. Tur arī viņus var izolēt.

Vai šī iepriecinošā statistika saistīta ar vakcināciju pret tuberkulozi?

Tikai nosacīti. Prettuberkulozes vakcīna pilnībā no saslimšanas nepasargā (tikai 60% gadījumu novērš inficēšanos), taču samazina iespēju slimot smagā formā. Nepotētajiem tuberkuloze var būt smagās, diseminētās formās.

Pie jums bieži notiek mediķu mācības?

Mūsu centra darbiniekiem no septembra līdz maijam mācības notiek vienu reizi nedēļā, stundu piektdienās – vai nu paši kaut ko rādām, stāstām vai aicinām kādu. Regulāri organizējam kursus arī medmāsām un ārstiem no visas Latvijas.
Jums ir jāuztur augsts līmenis. Vai jums ir laiks regulāri iepazīties ar jaunāko pasaules pieredzi un zinātniskajiem pētījumiem nozarē?

Mēs nemaz no tā nevaram izvairīties. Mums jāatrod tam laiks. Mums e-pastos sūta dažādus zinātniskus rakstus par jaunākajiem pētījumiem saistībā ar tuberkulozi, un mēs tos lasām. Internetā ārstu konsilijos apspriežam ar ārzemju kolēģiem sarežģītus, neskaidrus gadījumus. Meklējam informāciju internetā.

Lai sekotu līdzi visiem jaunumiem pasaulē, ar stundu nedēļā pietiek?

Noteikti nepietiek. Darba laikā lasu šo informāciju, cik nu sanāk, bet biežāk to daru ārpus darba laika. Kad biju atvaļinājumā, lai atslēgtos no darba, principā nelasīju darba e-pastus. Pēc atvaļinājuma nedēļu ņēmos, lai tiktu ar to galā.
Tas pienākums ir būt visu laiku pasaules līmenī.

Mēs nevaram citādi. Mums atkal septembrī būs kursi, kuros piedalīsies 30 ārsti no Kazahstānas, Kirgizstānas un citām valstīm. Šie kursanti paši ir spēcīgi, bet mums ir jābūt spēcīgākiem. Ir šausmīga sajūta, ja pasniedzējs ir vājāks par klausītāju. 

Man ļoti nepatīk lasīt par tēmām, kurās nejūtos ļoti, ļoti stipra. Mana tēma ir tuberkulozes infekcijas kontrole. To pārzinu, un tur nav problēmu.

Mēs pasaulē esam zināmi, un mūs vienmēr piesaista, ja ir kādi projekti, pētījumi vai nepieciešami eksperti. Mēs esam starptautiskajā apritē. Visur, kur piedalāmies, arī Latvijas vārds izskan. Visvienkāršākais ir nedarīt neko, nemocīties, pateikt nē. Labākais ir neatteikties, izkāpt no komforta zonas un darīt. Pēc tam ir gandarījums.

Agrāk es arī pati diezgan bieži braucu novērtēt tuberkulozes infekcijas kontroles pasākumus citās valstīs. Gruzijā esmu vērtējusi infekcijas kontroli. Tāpat arī Uzbekistānā, tad Azerbaidžānā, Tadžikistānā – bijušajās padomju republikās. Tur diemžēl ir augstāka saslimstība ar tuberkulozi.

Arī multirezistento?

Jā! Pat pie mūsu kaimiņiem Baltkrievijā ir ļoti daudz multirezistentās tuberkulozes slimnieku. Iemesls, visticamāk, ir tas, ka Latvijā, Igaunijā un Lietuvā ir augstāks dzīves līmenis nekā citās bijušajās padomju republikās. Mēs taču visi sākām no viena punkta. Mums izdodas labāk samazināt saslimstību ar tuberkulozi.

Vai Latvijai ir valstiskā līmenī tuberkulozes kontroles programma?

Pēdējā laikā ir daudz sakārtots, pateicoties sadarbībai ar Veselības ministriju. Top jauni Ministru kabineta noteikumi, kur būs arī par tuberkulozi. Par to, kādas riska grupas ir jāizmeklē uz tuberkulozi, mēs visiem mediķiem arī līdz šim stāstījām, bet tas nebija noteikts ar likumdošanu. Līdz ar to nebija paredzēta nauda šiem izmeklējumiem.

Kā jūs sevi sargājiet gan tuberkulozes, gan veselības ziņā? 

Galvenais ir pozitīva attieksme pret dzīvi. Nevar būt nīgrs. Tas daudz ko ietekmē. Dzīve ir jāmīl un jādzīvo pilnu krūti!
Ko savā dzīvē visvairāk mīlat?
Laikam visvairāk mīlu savu bērnu, mīlu visus savus tuviniekus un zināmā mērā arī pacientus.