Molekulārie vēža konsīliji kā onkoloģijas nākotne

Par jaunu pieeju onkoloģisko slimību efektīvai ārstēšanai uz sarunu aicinājām divus ievērojamus viesus oktobrī Rīgā notikušajā Starptautiskajā Precīzijas medicīnas tīklošanās (PMNET) forumā. Martins Zohe (Martin Zoche) ir Patoloģijas un molekulārās patoloģijas departamenta Patoloģijas un molekulārās patoloģijas nodaļas molekulārās audzēju profilēšanas direktors Cīrihes Universitātes slimnīcā Šveicē. Otrs, Braiens Heilijs Bērds (Brian Healey Bird), ir konsultants un medicīnas onkologs Bon Secours slimnīcā Korkā, Īrijas lielākajā privātajā slimnīcā.

Tā ir saruna par jaunu metodi, kas Latvijā epizodiski jau parādījusies tēmās par onkoloģiju. Molekulārās vēža diagnostikas konsīliji, citviet dēvēti par molekulāriem audzēju konsīlijiem, ir ekspertu grupa, kas tiekas, lai izskatītu detalizētus molekulāros (parasti genomiskos) datus, kas sniedz precīzu informāciju par to, kuri gēni ir mutējuši pacienta audzējā un kādu precīzāku mērķterapiju var nozīmēt šim pacientam. Tā ir arī daļa no precīzijas medicīnas un onkoloģijas nākotnes. Precīzijas medicīna ir jauna pieeja slimību ārstēšanai un profilaksei, kurā ņemta vērā katra cilvēka ģenētiskā daudzveidība, vide un dzīvesveids. Šajā kontekstā onkoloģijā tiek apspriesti ne tikai paša pacienta, bet arī vēža šūnu ģenētiskie dati.

Vispirms jautājums Martinam Zohem – kādus mūsdienu instrumentus mēs varētu izmantot, lai noteiktu prioritāti cīņā pret vēzi?

– Viena no atslēgām ir molekulārās patoloģijas diagnostika. Tie ir molekulārās vēža diagnostikas konsīliji (MVDK jeb MTB – Molecular Tumor Board). MVDK ietvaros sagatavotie ieteikumi nodrošina pacientam labākās ārstēšanas iespējas. Savukārt veselības apdrošināšanas sistēmai ir pārliecība, ka veselības aprūpes nauda tiek investēta optimāli un mērķēti. Visaptveroša audzēja genoma profilēšana tiek uzskatīta par efektīvāku molekulārās diagnostikas veidu, nevis veicot refleksu testēšanu. Taču sekmīgas un pacientiem efektīvas MVDK iespēju izmantošanas pamatā ir trīs būtiskas lietas – laba saziņa starp dažādām medicīnas disciplīnām, laba infrastruktūra pacienta datu tūlītējai prezentēšanai, kā arī piekļuve konkrētajam pacientam nepieciešamajiem medikamentiem. Politikas veidotājiem būtu jāatbalsta nevainojams diagnostikas ceļš no molekulārās patoloģijas, visaptverošiem paneļu testiem līdz MVDK, lai onkoloģijas pacienti varētu saņemt vislabākās mediķu konsultācijas.

Kāds ir jūsu ieskats par elektronisko reālo veselības datu kopīgošanas nozīmi, pieņemot molekulārās vēža diagnostikas konsīlija lēmumus par personalizētu ārstēšanu?

– Reāliem datiem ir būtiska nozīme MVDK lēmumu pieņemšanā. Mūsdienās atsevišķa onkologa zināšanas vairs nav pietiekami plašas un neaptver visus slimības aspektus un klīniskos pētījumos iegūtās zināšanas. Tāpēc datu kopīgošana un MVDK atbalstīšana ar papildu informāciju ir svarīga un nepieciešama.

Jūsu redzējums par molekulāro audzēju konsīliju nākotni...

– Piekļuve datiem par konkrētu zāļu lietošanas klīniskajiem rezultātiem un šo datu salīdzināšana ir nākamais solis MVDK nākotnē. Būtisks aspekts ir arī piekļuve iekšējiem datiem par pacientu no dažādām slimnīcas nodaļām. Par spīti tehnoloģiju attīstībai, mūsdienās šie dati nav elektroniski pieejami, piemēram, klīniskā informācija par kardiovaskulāro slimību nodaļā ārstēto pacientu slimības radītajām blakusparādībām.

Ar kādu problēmu saskārāties, ieviešot savu audzēja konsīliju?

– Tā bija ārstējošo ārstu pirmā reakcija ar uzskatu, ka nav nepieciešams vēl viens konsīlijs par audzējiem.

Kāda ir datu analītikas un pierādījumos balstītas medicīnas nozīme?

– Pirmā pieredze ar datu analītiku un pierādījumos balstītu medicīnu šķiet daudzsološa. Piemēram, dažu dienu laikā saņemam konkrētam audzēja profilam atbilstīgu papildinformāciju, ko apspriest konsīlijā, no veselības tehnoloģiju uzņēmuma “Flatiron Health”, kurā stabili un uzticami elektroniskie reālie veselības dati ir pieejami par konkrētiem vēža veidiem, tostarp retām slimībām, arī par vairākiem audzējiem.

Kas ir nepieciešams, lai izveidotu MVDK un kādas ir iespējas speciālistiem no Latvijas?

– Molekulārās vēža diagnostikas konsīlijam nav vajadzīgs daudz... Vispirms nepieciešama ekspertu apņemšanās veltīt laiku, lai tiktos reizi nedēļā (vai reizi divās nedēļās). Otrkārt, MVDK kodolu veido molekulārais biologs, molekulārais patologs un onkologs. Konsīlijs norisinās kā tiešsaistes tikšanās. Tam var pievienoties visi ārstējošie ārsti, bet nav jātiekas klātienē. Tāpat iespējams izskatīt mūsu sadarbības iespējas, lai onkologi no Latvijas kā viesi piedalītos mūsu MVDK.

Kā tas ir uzlabojis pacientu ārstēšanas rezultātus?

– MVDK pacientiem nodrošina labākās ārstēšanas iespējas – ne tikai pareizās zāles, bet arī iekļaušanu atbilstošajos klīniskajos pētījumos.

Kas ir galvenās problēmas datu apkopošanā un ko mums pilnveidot?

– Vislielākā problēma ir digitāla piekļuve klīniskajai informācijai par pacientiem. Audzēju molekulāras profilēšanas nodaļa ir labi pielāgota, visi genoma dati ir pieejami.

Turpinājumā Braienam Heilijam Bērdam jautājām – kādas konkrētas vajadzības vai problēmas risina MVDK ieviešana viņa pieredzē?

– Molekulārās vēža diagnostikas konsīliji palīdz aizņemtajiem ārstiem saprast gēnu nākamās paaudzes sekvenēšanas (NGS) rezultātus un noteikt, vai konkrētajā gadījumā veicamas kādas darbības, vai izmaiņas ir iedzimtas, vai tās var ignorēt. (NGS ir molekulārās bioloģijas metode, kura ļauj vienlaikus pētīt vairāku desmitu vai pat simtu gēnu izmaiņas.)

Kā molekulārie dati tiek iekļauti ārstēšanas ieteikumos?

– Vispirms MVDK eksperti izlemj, vai NGS rezultātu radījušas audzēja šūnas vai tā ir iedzimta mutācija. Pēc tam tiek izlemts, vai ir dati, kas atbalsta terapiju, kura mērķēta pret pacienta audzēja mutāciju, un vai šī ārstēšana ir nepieciešama tūlīt vai tad, kad audzējs progresē pēc ķīmijterapijas.

Nosauciet kādu veiksmīgu piemēru, kad MVDK ieteikumi noveda pie personalizētas ārstēšanas plāna?

– Veselīgai vecāka gadagājuma kundzei, kuras holangiokarcinoma pēc standarta ķīmijterapijas gada laikā bija progresējusi, lokālā NGS testēšanā audzēja audos tika atklāta ģenētiska mutācija. MVDK ieteica konkrētu atbilstošo medikamentu, un šis ieteikums palīdzēja iegūt precīzas zāles. Pēc trīs mēnešus ilgas ārstēšanas paciente jūtas labi un ar nepacietību gaida izmeklējumus atkārtotai audzēja stadijas noteikšanai. Pacientam ar kolorektālo vēzi audzējs bija progresējis pēc terapijas. MVDK ieteica veikt metastāžu imūnhistoķīmisku izmeklēšanu, lai apstiprinātu HER2 olbaltumvielas pārmērīgu ekspresiju audzēja šūnās. Izmeklējums bija pozitīvs, un pēc tam tika nodrošināta sekmīga ārstēšana ar divām anti-HER2 zālēm.

Kas būtu galvenie kritēriji MVDK sekmīgai darbībai, nodrošinot efektīvus ārstēšanas risinājumus pacientiem?

– Vispirms jāfiksē skaidra un īsa klīniskā vēsture, kas ietver vēža veidu un stadiju, aprūpes standarta imūnhistoķīmijas un audzēja ģenētisko testu rezultātus. Eksperti parasti vēlas saņemt pilnu NGS ziņojumu (atbilstīgi anonimizētu). MVDK vadītājs izdod ziņojumu, kas jāpievieno pacienta veselības aprūpes ierakstiem. Lēmumi par ārstēšanu ir ārstējošā ārsta atbildība, bet ieraksti palīdz dokumentēt, kāpēc pieņemts attiecīgais lēmums.

Cik bieži tiešsaistes MVDK atbalsts tiek izmantots jūsu valstī un kāda ir pieredze šo konsīliju izmantošanā?

– Molekulārās vēža diagnostikas konsīliji notiek reizi mēnesī, un tajos katrā tiek apspriesti divi līdz četri gadījumi no visas valsts. No 2020. gada novembra līdz 2023. gada septembrim ir notikuši 27 paneļi jeb konsīliji. Pēc manas pieredzes, ir nepieciešamas 30–45 minūtes, lai sagatavotu informāciju par gadījumu, tai skaitā lai dokumentētu īsu pārskatu par iepriekšējo ārstēšanu. MVDK ir divējāda nozīme – tas man un maniem kolēģiem iemāca ko jaunu un palīdz pieņemt kvalitatīvus lēmumus par mūsu pacientu ārstēšanu.

Jautājums gan Martinam Zohem, gan Braienam Heilijam Bērdam – vai jūsu iestādei notiek kādi projekti un sadarbība ar Latviju?

– Pašlaik sadarbojamies ar Bērnu slimnīcu Rīgā (kur vietējais pārstāvis ir Valts Ābols), ko atbalsta Šveices valdība, – ātri rezumē Martins, bet Braiens Heilijs, pauž cerību, ka tādi būs, – abas ir ES dalībvalstis, kas atvieglo datu kopīgošanu un sadarbību. Varētu būt iespējas apvienot Īrijas un Latvijas molekulārās vēža diagnostikas konsīliju pieredzi publikāciju sagatavošanai vai nodrošināt apmaiņas programmas studentiem vai pētniekiem. Es ar lielāko prieku piedalītos kopīgos semināros un tiešsaistes MVDK, lai varam mācīties cits no cita.

Tā kā precīzijas medicīna pamatojas uz informāciju par audzēja genomu, kas iegūta ar biomolekulārās testēšanas palīdzību, tai ir potenciāls optimizēt vēža terapiju, ņemot vērā audzēja atbildes reakciju un iespējamo zāļu rezistences attīstību katram pacientam individuāli, tādējādi nodrošinot piemērotāko ārstēšanu un uzlabojot pacienta prognozi, dzīves kvalitāti kopumā. Kā liecina veikto pētījumu dati  (Haslem et al, 2016), klīniskais ieguvums, attiecīgi dzīvildze bez slimības progresijas, ir teju divkāršojies, pateicoties personalizētai ārstēšanai.